Y a-t-il un délai d’attente dans un contrat santé individuel ?

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CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Auto-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

La  complémentaire santé, est un contrat d’assurance intervenant en complément ou supplément de l’Assurance maladie obligatoire (AMO), pour les remboursements des frais de santé permettant ainsi à l’assuré de diminuer son reste à charge.

En principe la complémentaire santé rembourse les dépenses de santé de leurs assurés dès la souscription du contrat. Mais ce n’est pas toujours le cas.

En effet, certaines complémentaires santé peuvent prévoir un délai d’attente.

Qu'est-ce qu'un délai d'attente ?

Le délai d’attente, aussi appelé délai de carence ou délai de stage, correspond à la période qui suit la souscription d'une complémentaire santé pendant laquelle l'assuré cotise sans bénéficier du remboursement de certains frais de santé. Ce délai, quelle que soit sa dénomination est en contradiction avec les règles du contrat responsable dès lors qu’il concerne des soins ou prestations remboursés par la Sécurité sociale.

En effet, la prise en charge de la participation de l’assuré aux frais de santé remboursés par l’Assurance maladie (ticket modérateur) est obligatoire pour les contrats responsables (hormis pour les médicaments à service médical rendu modéré ou faible, les spécialités homéopathiques, les soins thermaux).

Cette obligation impose que la garantie soit ouverte dès la souscription du contrat. Le bénéfice de la garantie ne peut pas être reporté à l’issue d’une période cotisée pendant laquelle l’assuré ne serait pas couvert.

Pour la même raison, les clauses d’exclusion des risques figurant avant dans certains contrats santé (état d’ivresse, rixes…) ont été supprimées dès lors qu’elles empêchent la prise en charge du ticket modérateur édictée pour les contrats responsables.

En revanche, les contrats de prévoyance (couvrant les risques décès, incapacité, invalidité) prévoient très souvent des délais d’attente et des exclusions car ils n’ont pas de critères responsables à respecter.

La quasi-totalité des mutuelles santé ne prévoient donc pas de délai d’attente.

Toutefois, les organismes assureurs peuvent prévoir des clauses de délais d’attente dans leur contrat santé pour éviter les abus sur les postes non remboursés par la Sécurité sociale.

EXEMPLE

Michel souhaite subir une opération des yeux au laser et n’a pas de complémentaire santé. Cette opération n’étant pas prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire, il décide de souscrire une complémentaire santé afin de bénéficier immédiatement d’une couverture complémentaire et ainsi diminuer son reste à charge, mais, après l’intervention, il résilie cette complémentaire dès la première année. Il aura ainsi utilisé bien plus de prestation qu’il n’a versé de cotisation.

Aussi, sur ce type de poste, l’organisme assureur peut prévoir des délais d’attente.

En pratique, ce délai d’attente est souvent présenté de façon plus commerciale dans les documents des assureurs. Ils indiquent plutôt que les assurés peuvent bénéficier d’un bonus fidélité au terme de 2 ou 3 ans d’ancienneté en se voyant ouvrir le bénéfice de remboursement de soins non pris en charge par la Sécurité sociale, ou des majorations de niveau de remboursement.

Quelle est la durée du délai d'attente ?

Le délai d’attente est fixé contractuellement.

En pratique, le délai d’attente peut atteindre un ou deux ans, avant la prise en charge de frais non remboursés par la Sécurité sociale. Il est ainsi possible que la prise en charge des implants dentaires ne soit effective qu’à compter de la 2ème année d’adhésion.

Avant de souscrire un contrat de complémentaire santé, il convient de vérifier s’il est prévu un délai d’attente et sa durée et ce, afin d’éviter toutes déconvenues.

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