Salarié : puis-je refuser d'adhérer à la mutuelle d'entreprise obligatoire ?

Tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de souscrire et proposer à l’ensemble de leurs salariés une complémentaire santé. L’adhésion à cette mutuelle d'entreprise est en principe obligatoire. La loi prévoit cependant des cas de dispense d'adhésion du salarié à la mutuelle d’entreprise, qui permettent au salarié de refuser cette adhésion obligatoire.

La plupart de ces cas d’exonération d’affiliation à la mutuelle d’entreprise sont accessibles de plein droit aux salariés. D'autres cas de dispense pour être effectifs doivent être prévus dans l'acte régissant les garanties collectives dans l'entreprise.

Les cas de dispenses d’adhésion à la mutuelle santé collective

Il existe des cas de dispense de droit et des cas de dispense d’adhésion facultatifs à la mutuelle frais de santé d’entreprise (ou collective) :

• Pour les cas de dispense facultatifs, c’est l’employeur qui décide de les prévoir ou non (ou les partenaires sociaux en cas de négociation d’accord collectif). Pour être valables, ces cas facultatifs de dispenses d’adhésion doivent être explicitement prévus dans l'acte de droit du travail qui régit les garanties « frais de santé » dans l’entreprise (décision unilatérale, référendum, ou accord collectif). Ces dispenses peuvent être prévues dans l’acte initial ou ajoutées par la suite dans les actes modificatifs.
• D’autres dispenses sont accessibles de plein droit aux salariés et s’imposent donc à l’employeur.

Que ces dispenses soient de droit ou prévues par l’employeur, c’est au salarié de décider s’il veut s’en prévaloir ou non. L’employeur ne peut pas imposer à un salarié de demander une dispense parce que ce dernier remplit les conditions pour en bénéficier.

Le salarié reste libre d’adhérer ou de refuser l’adhésion. S’il a refusé l’adhésion, il peut changer d’avis et demander ultérieurement son adhésion à la couverture d’entreprise.

Les cas de dispense de droit

Il existe 3 sortes de cas de dispense obligatoire, dite de droit :

• Mise en place du régime par décision unilatérale de l’employeur
• Nature précaire de la situation du salarié (CDD ou contrat de mission dont la durée de couverture santé d’entreprise serait inférieure à 3 mois, et temps partiel de moins de 15 heures/semaine)
• Adhésion à un autre contrat de frais de santé ou dispositif d'aide à la complémentaire santé

Cas de dispense lié au mode de mise en place du régime

Il existe un cas de dispense lié au mode de mise en place du régime : lorsque le contrat d’assurance maladie complémentaire est mis en place à la suite d'une décision unilatérale de l'employeur qui prévoit une participation au financement du régime par les salariés, les salariés déjà présents dans l’entreprise ne sont pas obligés d’adhérer à la complémentaire santé collective.

Ce refus d’adhésion à la complémentaire santé d’entreprise s'impose à l'employeur. Le salarié est libre à tout moment de changer d’avis et de demander à adhérer aux garanties collectives.

Lorsque le salarié a accepté une garantie santé mise en place dans l'entreprise, par décision unilatérale, avec une prise en charge totale des cotisations par l’employeur et que ultérieurement, l'employeur décide, toujours par décision unilatérale, de modifier le financement de la couverture santé en mettant, à la charge du salarié une partie des cotisations, celui-ci peut refuser ce prélèvement sur son salaire. Le salarié dans ces conditions n'adhère plus à la mutuelle santé de l'entreprise.

Cas de dispense lié à la nature du contrat de travail

Plusieurs cas de dispense d'adhésion sont liés à la nature du contrat de travail du salarié. Peut en bénéficier le salarié déjà couvert par une complémentaire santé responsable qui se trouve dans l'une des situations suivantes :

• Le salarié est embauché en CDD de moins de 3 mois
• Le salarié est embauché en contrat de mission de moins de 3 mois
• Le salarié est embauché à temps partiel et travaille 15h ou moins par semaine

Le salarié qui refuse d'adhérer à la mutuelle de son entreprise pour l'une de ces raisons pourra prétendre, sous conditions, à l'obtention du versement santé " de la part de son employeur : il s'agit d'une aide versée par l'entreprise destinée au financement d'une complémentaire santé individuelle

Cette dispense n'est valable que si la mutuelle collective et obligatoire dont le salarié en CDD/contrat de mission bénéficierait est inférieure à trois mois.

Cas de dispenses liées à l’existence préalable d’une couverture complémentaire

Peuvent bénéficier d’une dispense d’adhésion à la complémentaire santé d’entreprise les salariés qui bénéficient déjà d'une couverture santé complémentaire :

• Les salariés bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire - CSS (ex-CMU-C  et ACS). Cette dérogation d’adhésion à la mutuelle d’entreprise cesse lorsque les salariés ne bénéficient plus de cette couverture ou de cette aide.
• Les salariés déjà couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de leur embauche. Cette dispense est temporaire. Elle cesse à la date d'échéance annuelle du contrat individuel. Les salariés doivent vérifier leur date d'échéance annuelle pour dénoncer leurs contrats qui sont à tacite reconduction.
• Les salariés qui bénéficient en tant qu'ayants droit (à condition de le justifier chaque année) :
  • D'une autre couverture santé collective et obligatoire d'entreprise
  • Du régime local d'Alsace-Moselle
  • Du régime complémentaire relevant de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG)
  • D'une mutuelle de la fonction publique
  • D'un contrat de santé groupe« Madelin »

Les cas de dispenses facultatifs

L’employeur peut choisir les cas de dispenses qui l'intéressent parmi ceux prévus par la loi. Il ne peut cependant en rajouter. Il existe 4 cas de dispense facultatifs qui pour être effectifs, doivent être prévus dans l'acte régissant les garanties collectives. Ces cas de dispense concernent :

• Les salariés déjà présents dans l'entreprise lors de la mise en place du régime « frais de santé » par Décision unilatérale de l'employeur lorsque l'employeur prend à sa charge l'intégralité des cotisations santé de ses salariés
• Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD, contrat de mission ou contrat saisonnier ≥ à 12 mois sont dispensés de la mutuelle d'entreprise, s’ils sont déjà couverts à titre individuel. Ils doivent fournir à l’employeur tous documents attestant de cette couverture
• Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD, contrat saisonnier ou contrat de mission < à 12 mois même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs
• Les salariés à temps partiel et apprentis lorsque l'adhésion à la mutuelle d'entreprise les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute

Les justificatifs à fournir

Le salarié souhaitant être dispensé de la complémentaire santé collective doit aviser son employeur en lui envoyant une lettre de refus de mutuelle d’entreprise dans laquelle il précise « avoir été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix », et lui fournir certains justificatifs (comme le nom de l'organisme assureur qui le couvre, par exemple).

Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande peut prendre la forme d'une déclaration sur l'honneur. Elle doit nécessairement comporter :

• La dispense d'adhésion invoquée par le salarié
• Le nom de l'organisme assureur qui le couvre et lui permet de solliciter cette dispense
• Le cas échéant, la date de fin de droit à la dispense
• La mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix

Ce document doit être fourni par l’employeur en cas de contrôle URSSAF ou de litige relevant du droit du travail.

Attention : le fait de ne pas être couvert par le contrat d'entreprise entraîne, par exemple, la perte de la possibilité du maintien des garanties en cas de chômage (la portabilité des droits).