Salarié : puis-je refuser d'adhérer à la mutuelle d'entreprise obligatoire ?

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CONCERNE : Dirigeant salarié | Salarié

Tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de souscrire et proposer à l’ensemble de leurs salariés une complémentaire santé.

L’adhésion à cette complémentaire santé collective est en principe obligatoire. La loi prévoit cependant des cas de dispense d'adhésion du salarié à la mutuelle d’entreprise.

Depuis le 1er janvier 2016, la plupart de ces cas d’exonération d’affiliation à la mutuelle d’entreprise sont accessibles de plein droit aux salariés. D'autres cas de dispense pour être effectifs doivent être prévus dans l'acte régissant les garanties collectives dans l'entreprise.

Les cas de dispenses d’adhésion à la mutuelle santé collective

Il existe des cas de dispense de droit et des cas de dispense d’adhésion facultatifs à la couverture frais de santé d’entreprise.

Pour les cas de dispense facultatifs, c’est l’employeur qui décide de les prévoir ou non (ou les partenaires sociaux en cas de négociation d’accord collectif).

Pour être valables, ces cas facultatifs de dispenses d’adhésion doivent être explicitement prévues dans l'acte de droit du travail qui régit les garanties « frais de santé » dans l’entreprise (Décision unilatérale ou référendum, ou accord collectif). Ces dispenses peuvent être prévues dans l’acte initial ou ajoutées par la suite dans les actes modificatifs.

D’autres dispenses sont accessibles de plein droit aux salariés et s’imposent donc à l’employeur.

Que ces dispenses soient de droit ou prévues par l’employeur, c’est au salarié de décider s’il veut s’en prévaloir ou non.

L’employeur ne peut pas imposer à un salarié de demander une dispense parce que ce dernier remplit les conditions pour en bénéficier.
Exemple : l’employeur ne peut pas refuser d’office l’adhésion aux salariés qui bénéficieraient de l’ACS.

Le salarié reste libre d’adhérer ou de refuser l’adhésion. S’il a refusé l’adhésion, il peut changer d’avis et demander ultérieurement son adhésion à la couverture d’entreprise.

Les cas de dispense de droit

Il existe 3 sortes de cas de dispense obligatoire :

  • Mise en place du régime par décision unilatérale de l’employeur
  • Nature précaire de la situation du salarié (CDD dont la durée de couverture santé d’entreprise serait inférieure à 3 mois)
  • Adhésion à un autre contrat de frais de santé ou dispositif d'aide à la complémentaire santé

Cas de dispense lié au mode de mise en place du régime

Lorsque le contrat d’assurance maladie complémentaire est mis en place à la suite d'une décision unilatérale de l'employeur qui prévoit une participation au financement du régime par les salariés, les salariés déjà présents dans l’entreprise ne sont pas obligés d’adhérer à la complémentaire santé collective.

Ce refus d’adhésion à la complémentaire santé d’entreprise s'impose à l'employeur.
Le salarié est libre à tout moment de changer d’avis et de demander à adhérer aux garanties collectives.

À NOTER

Lorsque le financement de la complémentaire santé est exclusivement patronal, cette dispense d'adhésion, pour pouvoir s'appliquer, doit être prévue dans la décision unilatérale de l'employeur.

Lorsque le salarié a accepté une garantie santé mise en place dans l'entreprise, par décision unilatérale, avec une prise en charge totale des cotisations par l’employeur et que ultérieurement, l'employeur décide, toujours par décision unilatérale, de modifier le financement de la couverture santé en mettant, à la charge du salarié une partie des cotisations, celui-ci peut refuser ce prélèvement sur son salaire. Le salarié dans ces conditions n'adhère plus à la mutuelle santé de l'entreprise.

Cas de dispense lié à la nature du contrat de travail

Le salarié embauché en CDD de moins de 3 mois peut, s’il est déjà couvert par une complémentaire santé responsable, peut bénéficier d’une dispense d’adhésion à la mutuelle d’entreprise collective et obligatoire. Cette dispense d'adhésion à la mutuelle d'entreprise s'applique également, dans les mêmes conditions aux salariés en contrat de mission.

À NOTER

Cette dispense n'est valable que si la mutuelle d'entreprise collective et obligatoire dont le salarié en CDD bénéficierait est inférieure à trois mois.

EXEMPLE

Benoit est embauché CDD de 2 mois dans une entreprise. La convention collective de cette entreprise prévoit pour l'ensemble du personnel une mutuelle d'entreprise obligatoire (financée au minimum à 50 % par l'employeur) pendant au moins 4 mois.

Monsieur Benoit ne peut pas demander à être dispensé, puisqu'il sera couvert en santé par la complémentaire santé collective pendant 4 mois (et ce même si son contrat de travail est inférieur à 3 mois).

À NOTER

Dans cette hypothèse, le salarié pourra également prétendre, sous conditions, à l’obtention de « versement santé » de la part de son employeur.

Cas de dispenses liées à l’existence préalable d’une couverture complémentaire

Peuvent bénéficier d’une dispense d’adhésion à la complémentaire santé d’entreprise :

  • Les salariés bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire - CSS (ex-CMU-C  et ACS). Cette dérogation d’adhésion à la mutuelle d’entreprise cesse lorsque les salariés ne bénéficient plus de cette couverture ou de cette aide.
  • Les salariés déjà couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de leur embauche. Cette dispense est temporaire. Elle cesse à la date d'échéance annuelle du contrat individuel

À NOTER

Les salariés doivent vérifier leur date d'échéance annuelle pour dénoncer leurs contrats qui sont à tacite reconduction.

Les salariés qui bénéficient en tant qu’ayants-droit, à condition de le justifier chaque année :

Les cas de dispenses facultatifs

L’employeur peut choisir les cas de dispenses qui l'intéressent parmi ceux prévus par la loi. Il ne peut cependant en rajouter.

Il existe 4 cas de dispense qui pour être effectifs, doivent être prévus dans l'acte régissant les garanties collectives.

Ces cas de dispense concernent :

  • Les salariés déjà présents dans l'entreprise lors de la mise en place du régime « frais de santé » par Décision unilatérale de l'employeur lorsque l'employeur prend à sa charge l'intégralité des cotisations santé de ses salariés
  • Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD, contrat de mission ou contrat saisonnier ≥ à 12 mois sont dispensés de la mutuelle d'entreprise, s’ils sont déjà couverts à titre individuel. Ils doivent fournir à l’employeur tous documents attestant de cette couverture
  • Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD, contrat saisonnier ou contrat de mission < à 12 mois même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs
  • Les salariés à temps partiel et apprentis lorsque l'adhésion à la mutuelle d'entreprise les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute

Les justificatifs à fournir

Le salarié souhaitant être dispensé de la complémentaire santé collective doit aviser son employeur, en lui envoyant par exemple une lettre de refus de mutuelle d’entreprise dans laquelle il précise « avoir été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix ».

Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande peut prendre la forme d'une déclaration sur l'honneur. Elle doit nécessairement comporter :

  • La dispense d'adhésion invoquée par le salarié
  • Le nom de l'organisme assureur qui le couvre et lui permet de solliciter cette dispense
  • Le cas échéant, la date de fin de droit à la dispense
  • La mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix

Ce document doit être fourni par l’employeur en cas de contrôle URSSAF ou de litige relevant du droit du travail.

À NOTER

Le fait de ne pas être couvert par le contrat de l'entreprise entraîne, par exemple, la perte de la possibilité du maintien des garanties en cas de chômage (la portabilité des droits).

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