Qu'est-ce que l'exception au parcours de soins ?

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Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui incite les patients à consulter leur médecin traitant, avant de prendre rendez-vous avec un autre praticien. L’adhésion de l’assuré au parcours de soins conditionne le niveau de remboursement de ses frais de santé par l’Assurance maladie obligatoire (AMO) ou les complémentaires santé responsables.

Si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins, il est hors parcours de soins, ce qui minore fortement ses remboursements. Les majorations tarifaires qui s’appliquent ne sont alors pas prises en charge par les mutuelles.

Il existe des exceptions au parcours de soins : il est possible pour l’assuré ayant déclaré ou non un médecin traitant, de consulter certains médecins, spécialistes ou d’effectuer certains soins, sans majoration du ticket modérateur.

Quelles sont les exceptions dans le parcours de soins ?

L’exception au parcours de soins permet à l’assuré de consulter certains spécialistes en accès direct spécifique, c’est-à-dire sans avoir été orienté par son médecin traitant au préalable. Ces consultations ne font pas l’objet d’une majoration du ticket modérateur. Le patient est considéré comme étant dans le parcours de soins coordonnés. Le remboursement de l’Assurance maladie s’élève donc à 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Le patient respecte le parcours de soins coordonnés, à condition qu’il ait déclaré un médecin traitant dans les cas suivants :

  • Le médecin traitant est absent
  • L’assuré est loin de sa résidence habituelle
  • Le médecin consulté est installé depuis moins de 5 ans
  • En cas d’urgence, c’est-à-dire, une « situation non prévue plus de 8 heures auparavant et qui concerne une affection, ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin ».

En outre, il existe plusieurs spécialités qui rentrent dans l’exception au parcours de soins coordonnés :

  • Ophtalmologues : prescription et renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, actes de dépistage et suivi du glaucome
  • Gynécologues : examens cliniques gynécologiques réguliers, actes de dépistage, suivi de grossesse (échographies, etc.)
  • Psychiatres et neuropsychiatres pour les patients âgés de 16 à 25 ans
  • Stomatologues : pour les actes bucco-dentaires (soins de prévention bucco-dentaire, soins conservateurs, soins chirurgicaux, soins de prothèses dentaires, traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale)
  • Biologistes

Certains soins peuvent être effectués dans le cadre de l’exception au parcours de soins coordonnés :

  • Protocole de soins établi pour une affection longue durée (ALD)
  • Suivi d’un médecin spécialiste dans le cadre d'une maladie chronique
  • Consultation de contrôle
  • Séquence de soins en concertation avec le médecin traitant
  • Consultations hospitalières de tabacologie, d’alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies

Exception au parcours de soins et ALD

Les ALD sont des maladies à caractère grave ou chronique qui peuvent être exonérantes, c’est-à-dire prises en charge à 100% par l’Assurance maladie. Il existe à ce jour 30 affections liste exonérantes. L’assuré souffrant d’une ALD peut donc bénéficier d’une exonération du ticket modérateur. Les ALD exonérantes entrent dans le cadre de l’exception au parcours de soins : par exemple, un patient qui souffre de diabète de grade II ou III, peut consulter un podologue en accès direct, dans le cadre du suivi de sa maladie, sans passer au préalable par son médecin traitant.

Le parcours de soins en addictologie

Les personnes souffrant d’addiction, peuvent être prises en charge dans les services de soins hospitaliers spécialisés en addictologie. Les patients peuvent prendre directement rendez-vous, sans passer par leur médecin traitant. En cas d’hospitalisation, l’exception au parcours de soins s’applique et le patient obtient un remboursement à hauteur de 80 % par l’Assurance maladie, les 20 % restants sont à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé, s’il en a une.

À NOTER

Les patients atteints d’addiction peuvent se rendre de façon anonyme, dans les Centres de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA). Les soins médicaux et psychologiques peuvent être réalisés en cabinet ou dans le cadre d’une hospitalisation. Ils sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie.

Quelles sont les exceptions hors du parcours de soins ?

Le patient qui est hors parcours de soins peut bénéficier de remboursements non minorés, dans certains cas d’exceptions hors parcours de soins coordonnés. Cela concerne les spécialités suivantes :

En outre, certains actes et soins rentrent dans le cadre de l’exception au parcours de soins, même si le patient n’a pas déclaré de médecin traitant :

  • Actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein
  • Interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse
  • Soins lors d'une hospitalisation du secteur privé ou public
  • Soins effectués dans le cadre d'une urgence
  • Soins palliatifs
  • Expertises
  • Soins à l'étranger
  • Actes anatomo-pathologistes (biopsie ou ponction)

Exceptions au parcours de soins : la sage-femme

La consultation d’une sage-femme entre dans l’exception au parcours de soins coordonnés : l’avis du médecin traitant n’est donc pas nécessaire et la consultation est prise en charge par l’Assurance maladie.

Les sages-femmes peuvent intervenir dans le cadre d’un suivi de grossesse. Ainsi, elles réalisent :

  • Des examens prénataux (échographies, prises de sang, etc.)
  • Un suivi post-natal : consultation d’allaitement maternel, etc.

À NOTER

Au titre de l’assurance maternité, la femme enceinte bénéficie d’une prise en charge de 100 % de ses frais de santé remboursables (en rapport ou non avec sa grossesse), du premier jour du sixième mois de grossesse, jusqu’au douzième jour après la date de l’accouchement..

Certains actes comme la rééducation du périnée, la surveillance de la femme enceinte dont la grossesse présente des risques (diabète, accouchement prématuré, etc.) nécessitent au préalable une ordonnance de médecin traitant.

Les femmes enceintes peuvent également consulter un gynécologue en accès direct dans le cadre du suivi de leur grossesse.

Exceptions au parcours de soins : les auxiliaires médicaux

Les auxiliaires médicaux exercent des professions paramédicales. Il s’agit des :

  • Infirmiers
  • Diététiciens
  • Podologues
  • Kinésithérapeutes
  • Orthophonistes
  • Psychomotriciens
  • Orthoptistes, etc.

Ces professionnels peuvent, dans certains cas très précis, pratiquer des actes sans prescription préalable du médecin traitant. Les patients respectent alors l’exception au parcours de soins et bénéficient donc d’une prise en charge par l’AMO.

Les différentes spécialités concernées sont :

  • Parcours de soins infirmier : dans le cadre de l’exception au parcours de soins, l’infirmier peut, en cas d’urgence, pratiquer certains actes en attendant l’intervention d’un médecin.
    En outre, les infirmiers peuvent administrer le vaccin antigrippal à certains patients, déjà vaccinés contre la grippe une première fois, sans ordonnance du médecin traitant. Cela concerne : les patients âgés de plus de 65 ans, les personnes adultes atteintes de certaines pathologies telles que l’asthme, la mucoviscidose, le diabète, une insuffisance cardiaque grave, etc.

Les femmes enceintes, les mineurs et les porteurs du VIH sont exclus de cette liste.

  • Parcours de soins pédicure-podologue : les patients qui souffrent d’un certain grade de diabète, peuvent consulter en accès direct un podologue. Ils bénéficient alors d’une prise en charge par l’Assurance maladie.

Il est possible de consulter un pédicure-podologue sans prescription préalable du médecin traitant, pour le traitement des verrues, des ongles incarnés, mais également pour des soins d’hygiène du pied. Ces soins ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.

  • Parcours de soins orthophoniste : dans le cadre de l’exception au parcours de soins, les orthophonistes peuvent mener des actions d'éducation sanitaire ou de dépistage ou mettre en place des actions de formation et de recherche.
  • Parcours de soins kinésithérapeute : les kinésithérapeutes peuvent être consultés en accès direct pour réaliser un bilan ou donner des conseils de prévention.

Il est possible de consulter un kinésithérapeute sans prescription médicale pour des soins non-thérapeutiques (esthétique, bien-être, etc.). N’entrant pas dans le cadre du parcours de soins, ces séances ne sont pas remboursées par l’Assurance maladie.

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