Qu’est-ce que l'OPTAM (ex-Contrat d'accès aux soins) ?
L'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui a remplacé le Contrat d'accès aux soins (CAS) est un contrat signé entre l’Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d’exercer) en secteur 2.
L'OPTAM a pour but d'améliorer l'accès aux soins des patients en :
- Limitant les dépassements d’honoraires
- Leur permettant d'être mieux remboursés par leur caisse de Sécurité sociale et leur complémentaire santé.
Les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de chirurgie obstétrique, qui ont réalisé au moins 50 actes de chirurgie ou d'obstérique ont la possibilité d'adhérer à l'Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO).
L'OPTAM, reposant sur le volontariat, est conclu pour une durée de 1 an, renouvelable par tacite reconduction.
Quels dépassements d’honoraires pour un médecin adhérent à l'OPTAM ?
Le médecin adhérent à l'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) s'engage à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassements d'honoraires calculé sur la base des tarifs applicables aux praticiens secteur 1.
EXEMPLE : Pour une consultation chez un médecin traitant
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Généraliste |
Tarif de la consultation |
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Conventionné secteur 1 |
30 € |
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Conventionné secteur 2 adhérent à l'OPTAM |
50 € max en moyenne |
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Conventionné secteur 2 non adhérent à l'OPTAM |
Quels remboursements par la Sécurité sociale pour un médecin adhérent à l'OPTAM ?
Pour certaines consultations ou actes médicaux, il existe un écart de remboursement selon que l’assuré ait consulté un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2. Pour les médecins adhérents à l'OPTAM cet écart de remboursement est supprimé. La Sécurité sociale rembourse les consultations et actes pratiqués par un médecin adhérent à l’option tarifaire maîtrisée de la même manière que pour un conventionné secteur 1.
EXEMPLE : Pour une consultation chez un médecin spécialiste correspondant pour suivi régulier
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Médecin consulté |
Tarif |
Base de remboursement |
Taux de remboursement |
Montant remboursé (moins participation forfaitaire 2 €) |
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Spécialiste secteur 1 (sauf pédiatre, psychiatre, neurologue, gériatre, gynécologue médical, spécialiste de médecine physique et de réadaptation) |
26,50 € |
26,50 € |
70 % |
16,55 € |
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Spécialiste OPTAM |
Honoraire avec dépassements maitrisés |
26,50 € |
70 % |
16,55 € |
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Spécialiste secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
70 % |
14,10 € |
Médecin adhérent ou non à l'OPTAM : quelles différences dans mes remboursements de mutuelle santé ?
Dans les mutuelles santé responsables, les dépassements d'honoraires des médecins adhérents à l'OPTAM seront mieux remboursés que ceux des médecins non-adhérents. Il s'agit de la principale différence.
En effet, une mutuelle santé peut proposer la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM. Mais si le contrat de complémentaire santé est un contrat responsable (ce qui est le cas pour plus de 90 % des contrats actuellement sur le marché), cette prise en charge est nécessairement plafonnée : elle ne peut excéder 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale .
Comment savoir si mon médecin est adhérent à l'OPTAM ?
Pour savoir si son médecin est signataire/adhérent à l'OPTAM, il y a 2 possibilités :
- Poser directement la question à son praticien
- Ou consulter l’annuaire santé disponible sur le site de l’Assurance maladie (Ameli). Pour chaque praticien conventionné secteur 2, le site indique s’il est signataire ou non de l'OPTAM.
