Qu’est-ce que l'OPTAM (ex-Contrat d'accès aux soins) ?
L'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui a remplacé le Contrat d'accès aux soins (CAS) est un contrat signé entre l’Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d’exercer) en secteur 2.
L'OPTAM a pour but d'améliorer l'accès aux soins des patients en :
- Limitant les dépassements d’honoraires
- Leur permettant d'être mieux remboursés par leur caisse de Sécurité sociale et leur complémentaire santé.
Les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de chirurgie obstétrique, qui ont réalisé au moins 50 actes de chirurgie ou d'obstérique ont la possibilité d'adhérer à l'Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO).
L'OPTAM, reposant sur le volontariat, est conclu pour une durée de 1 an, renouvelable par tacite reconduction.
Quels dépassements d’honoraires pour un médecin adhérent à l'OPTAM ?
Le praticien signataire du l'Option pratique tarifaire maîtrisée s'engage à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d'honoraires calculé sur la base des tarifs applicables aux praticiens secteur 1.
EXEMPLE : Pour une consultation chez un médecin traitant
|
Généraliste |
Tarif de la consultation |
|
Conventionné secteur 1 |
25 € |
|
Conventionné secteur 2 adhérent à l'OPTAM |
50 € max en moyenne |
|
Conventionné secteur 2 non adhérent à l'OPTAM |
Quels remboursements par la Sécurité sociale pour un médecin adhérent à l'OPTAM ?
Pour certaines consultations ou actes médicaux, il existe un écart de remboursement selon que l’assuré ait consulté un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2.
Pour les médecins adhérents à l'OPTAM cet écart de remboursement est supprimé. L’Assurance maladie rembourse les consultations et actes pratiqués par un médecin adhérent à l’option tarifaire maîtrisée de la même manière que pour un conventionné secteur 1.
EXEMPLE : Pour une consultation chez un médecin spécialiste correspondant pour suivi régulier
|
Médecin consulté |
Tarif |
Base de remboursement |
Taux de remboursement |
Montant remboursé (moins participation forfaitaire 1 €) |
|
Spécialiste secteur 1 |
28 € |
28 € |
70 % |
18,60 € |
|
Spécialiste OPTAM |
Honoraire avec dépassements maitrisés |
28 € |
70 % |
18,60 € |
|
Spécialiste secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
70 % |
15,10 € |
Médecin adhérent ou non à l'OPTAM : quelles différences dans mes remboursements de mutuelle santé ?
Une mutuelle santé peut proposer la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM.
Si le contrat de complémentaire santé est un contrat responsable (ce qui est le cas pour plus de 90 % des contrats actuellement sur le marché), cette prise en charge est nécessairement plafonnée.
Elle ne peut excéder 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 2017 (125 % en 2016).
À NOTER
Dans les contrats santé responsables, les dépassements d’honoraires des médecins adhérents à l'OPTAM sont mieux remboursés que ceux des médecins non-adhérent à l'OPTAM. Cette différence doit être au moins égale à 20 % par rapport au tarif de base de la prestation.
Comment savoir si mon médecin est adhérent à l'OPTAM ?
Pour savoir si son médecin est signataire de l'OPTAM, il y a 2 possibilités :
- Poser directement la question à son praticien
OU
- Consulter l’annuaire santé de l’Assurance maladie. Pour chaque praticien conventionné secteur 2, le site indique s’il est signataire ou non de l'OPTAM.
