Qu’est-ce que l'OPTAM (ex-Contrat d'accès aux soins) ?

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L'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui a remplacé le Contrat d'accès aux soins (CAS) est un contrat signé entre l’Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d’exercer) en secteur 2.

L'OPTAM a pour but d'améliorer l'accès aux soins des patients en :

Les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de chirurgie obstétrique, qui ont réalisé au moins 50 actes de chirurgie ou d'obstérique ont la possibilité d'adhérer à l'Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO).

L'OPTAM, reposant sur le volontariat, est conclu pour une durée de 1 an, renouvelable par tacite reconduction.

Quels dépassements d’honoraires pour un médecin adhérent à l'OPTAM ?

Le praticien signataire du l'Option pratique tarifaire maîtrisée s'engage à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d'honoraires calculé sur la base des tarifs applicables aux praticiens secteur 1.

Exemple : Pour une consultation chez un médecin traitant :

Généraliste

Tarif de la consultation

Conventionné secteur 1

25 €

Conventionné secteur 2 adhérent à l'OPTAM

50 € max en moyenne

Conventionné secteur 2 non adhérent à l'OPTAM

Honoraires libres

Quels remboursements par la Sécurité sociale pour un médecin adhérent à l'OPTAM ?

Pour certaines consultations ou actes médicaux, il existe un écart de remboursement selon que l’assuré ait consulté un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2.

Pour les médecins adhérents à l'OPTAM  cet écart de remboursement est supprimé. L’Assurance maladie rembourse les consultations et actes pratiqués par un médecin adhérent à la convention d’accès aux soins de la même manière que pour un conventionné secteur 1.

Exemple : Pour une consultation chez un médecin spécialiste correspondant pour suivi régulier :

Spécialiste

Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)

Remboursement de l’Assurance maladie

Conventionné secteur 1

28 €

18,6 €

Conventionné secteur 2 adhérent à l'OPTAM

28 €

18,6 €

Conventionné secteur 2 non adhérent à l'OPTAM

25 €

16,50 €

Médecin adhérent ou non à l'OPTAM : quelles différence dans mes remboursements de mutuelle santé ?

Une mutuelle santé peut proposer la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM. 

Si le contrat de complémentaire santé est un contrat responsable (ce qui est le cas pour plus de 90 % des contrats actuellement sur le marché), cette prise en charge est nécessairement plafonnée.

Elle ne peut excéder 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 2017 (125 % en 2016).

Dans les contrats santé responsables, les dépassements d’honoraires des médecins adhérents à l'OPTAM sont mieux remboursés que ceux des médecins non-adhérent à l'OPTAM. Cette différence doit être au moins égale à 20 % par rapport au tarif de base de la prestation.

Comment savoir si mon médecin est adhérent à l'OPTAM ?

Pour savoir si son médecin est signataire de l'OPTAM, il y a 2 possibilités :

  • Poser directement la question à son praticien

OU

  • Consulter l’annuaire santé de l’Assurance maladie. Pour chaque praticien conventionné secteur 2, le site indique s’il est signataire ou non de l'OPTAM.

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