Qu'est-ce que la CMU-C ?

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CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Micro-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

Un particulier qui n’a pas les moyens de se procurer une complémentaire santé, peut demander à bénéficier de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

La CMU-C donne droit à la prise en charge gratuite de la part complémentaire des dépenses de santé pendant 1 an.

La demande de CMU-C doit se faire auprès de la caisse d’Assurance maladie compétente.

La Complémentaire santé solidaire (CSS) a remplacé la CMU-C et l'ACS au 1er novembre 2019

Depuis le 1er novembre 2019, la Couverture universelle maladie complémentaire (CMU-C) et l’Aide à la complémentaire santé (ACS) ont fusionné en un dispositif unique appelé Complémentaire santé solidaire (CSS).

Les anciens bénéficiaires de la CMU-C dont les droits auraient dû être en cours après le 1er novembre 2019, n’ont aucune démarche particulière à entreprendre pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire. Ils sont affiliés de manière automatique.

Pour les assurés n’en ayant jamais bénéficié, il suffit de faire une demande.

Comment fonctionne la CMU-C ?

La CMU-C intervient une fois le remboursement de l’Assurance maladie effectué afin de prendre en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à charge de l’assuré.

La CMU-C agit comme une complémentaire santé, mais à la différence des contrats proposés par les organismes complémentaires, la CMU-C est gratuite.

La CMU-C est gérée :

  • Par la caisse d’Assurance maladie de l’assuré

OU

  • Par une mutuelle, assurance ou institution de prévoyance, inscrite sur la liste des organismes habilités à gérer la CMU-C

La CMU-C présente plusieurs particularités :

  • Les bénéficiaires de la CMU-C sont exonérées de participation forfaitaire de 1 €, de la franchise médicale et du forfait journalier hospitalier
  • Les bénéficiaires de la CMU-C ont droit au tiers-payant, ce qui les dispense de faire l’avance des frais en pharmacie et lors de la consultation d’un professionnel de santé
  • Lorsqu’un assuré bénéficie de la CMU-C, le professionnel de santé consulté n’a pas le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires excepté en cas de demande particulière de la part de l’assuré (exemple : consultation en dehors des heures d’ouverture du cabinet)

EXEMPLE

Alexandra, célibataire sans enfant, dispose d’un revenu mensuel inférieur à 600 €.

Elle bénéficie (après en avoir fait la demande) de la CMU-C. Elle est malade et prend alors rendez-vous chez son médecin traitant.

Le médecin traitant d’Alexandra est un médecin conventionné secteur 2 qui facture la consultation 30 €. Mais comme sa patiente bénéficie de la CMU-C, il ne pourra pas pratiquer de dépassements d’honoraires.

Le tarif de la consultation sera donc égal au tarif de base de la Sécurité sociale (à savoir 25 €).

Alexandra n’aura rien à payer, puisqu’elle bénéficie du tiers-payant et qu’elle est exonérée de participation forfaitaire.

Les personnes qui ont droit à la CMU-C peuvent demander à être dispensées d’adhésion à la complémentaire santé collective et obligatoire dans leur entreprise (ou celle de leur conjoint).

Qui peut bénéficier de la CMU-C ?

Seules les personnes qui résident en France (métropolitaine ou dans les DOM, hors Mayotte) de manière stable (plus de 3 mois) et régulière et qui disposent de revenus inférieurs à un certain plafond, peuvent bénéficier de la CMU-C.

Ce plafond varie en fonction de la composition du foyer du demandeur.

Pour bénéficier de la CMU-C, il faut en faire la demande auprès de sa caisse d’Assurance maladie. La CMU-C est valable 1 an, à compter de la date figurant sur l’attestation de CMU-C.

Quelles sont les prestations prises en charge par la CMU-C ?

La CMU-C prend en charge la part complémentaire de tous les soins remboursés par la Sécurité sociale : consultations et analyses médicales, médicaments, etc.

En cas d’hospitalisation, la CMU-C prend en charge le forfait journalier hospitalier.

Les autres garanties incluses dans le panier de soins CMU-C sont les suivantes :

  • Une paire de lunettes par an : pour les plus de 18 ans, la prise en charge se fait à hauteur de 22,87 € pour la monture et de 15,86 € par verre simple à 85,75 € par verre complexe. Pour les plus jeunes, la monture de lunettes est remboursée à hauteur de 30,49 € et entre 12,04 € par verre simple et 99,93 € par verre complexe. L’assuré à la CMU-C bénéficie d’un forfait lentilles annuel de 39,48 € par œil quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.).
  • Les prothèses dentaires et traitements orthodontiques, dans la limite des actes et des tarifs prévus pour la CMU-C
  • Les prothèses auditives pour une période de 4 ans (premier embout, les premières piles, adaptation et suivi inclus) prises en charge à hauteur de 500,29 €/oreille en plus du tarif de responsabilité
  • Un certain nombre de dispositifs médicaux (cannes, déambulateurs, produits pour diabétiques, compresses, pansements, etc.)

Un professionnel de santé peut-il refuser les bénéficiaires de la CMU-C ?

Certains professionnels de santé refusent de recevoir en consultation les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS) bien que cela soit illégal. En effet, l’article L1110-3 du code de la santé publique interdit expressément toute discrimination des professionnels de santé envers les patients bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS.

Le refus de soins peut faire l’objet d’un signalement auprès :

  • Du conciliateur de la caisse d’assurance maladie de la victime
  • Du conseil territorialement compétent de l’ordre professionnel concerné (www.conseil-national.medecin.fr, www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr, www.ordre.pharmacien.fr...)
  • Du Défenseur des droits par voie électronique sur www.defenseurdesdroits.fr en remplissant le formulaire en ligne

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