Quels sont les remboursements santé de la Sécurité sociale ?

Les remboursements santé de la Sécurité sociale sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit tarif de convention, fixé entre les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État.

L’Assurance maladie applique un taux de remboursement sur ce tarif de base. Ce taux varie selon la nature de la prestation médicale ou le respect du parcours de soins coordonnés par l’assuré.

La Sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité des frais médicaux, une partie des dépenses de santé peut rester à la charge de l’assuré : le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, la franchise médicale et la participation forfaitaire.

Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est un montant de référence, aussi appelé tarif de convention, qui sert à calculer le montant du remboursement Sécu.

Ce tarif de convention est un prix fixé pour chaque soin, pour chaque prestation, pour chaque médicament… par les principaux syndicats professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État.

Ainsi, par exemple, les médecins conventionnés secteur 1 (ceux qui ne facturent pas de dépassements d’honoraires) appliquent le tarif conventionnel lors d’une consultation .

La base de remboursement de la Sécurité sociale est composée de la part remboursée par la Sécurité sociale, de la participation forfaitaire et du ticket modérateur à la charge de l’assuré.

La base de remboursement Sécu peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

La base de remboursement de la Sécurité sociale varie selon :

• La discipline du professionnel de santé (médecin généraliste ou spécialiste, chirurgien-dentiste, sage-femme…)
• Son secteur d’activité (conventionné, conventionné secteur 1, conventionné secteur 2 ou non-conventionné)

Qu’est-ce que le taux de remboursement de la Sécurité sociale ?

L’Assurance maladie applique un taux de remboursement sur le tarif de base, pour déterminer le montant de son remboursement.

Le taux de remboursement de la Sécu est variable :

• 70 % de la base de remboursement : actes médicaux (passe à 30 % hors du parcours de soins coordonné)
• 60 % : actes paramédicaux
• 60 % : petit appareillage
• 65 % : frais de transport
• 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % : médicaments
• 100 % : soins en liaison avec une affection longue durée (ALD)
• 80 % : hospitalisation ≤ 30 jours (100 % dès le 31^e jour)

Comment calculer le remboursement de la Sécu ?

Le tableau suivant propose une simulation du remboursement Sécu selon le type de médecin consulté et son secteur (hors option de pratique tarifaire maîtrisée) :

* Les montants indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 €.

Quel reste à charge pour l’assuré après le remboursement Sécu ?

Après le remboursement de la Sécurité sociale, l’assuré doit s’acquitter d’un reste à charge :

• La participation forfaitaire
• La franchise médicale
• Le ticket modérateur
• Un éventuel dépassement d’honoraires

La complémentaire santé de l’assuré peut rembourser ce reste à charge.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur est la part de la base de remboursement qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement Sécu. Le ticket modérateur s’applique sur l’ensemble des frais de santé remboursables :

• Consultation
• Acte de biologie
• Examen de radiologie
• Achat de médicaments prescrits
• Etc.

Le montant du ticket modérateur varie selon :

• La situation de l’assuré (bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire - CSS (ex-CMU-C et ACS), patient en ALD, etc.)
• Le motif de la consultation (maladie, maternité, invalidité, etc.)
• Le respect ou non du parcours de soins coordonnés
• L'acte réalisé
• Le traitement prescrit

Dans certains cas, il est possible de bénéficier d’une exonération du ticket modérateur :

• Soins dans le cadre d’une ALD exonérante
• Frais médicaux de la femme enceinte du 1^er jour du 6^e mois de grossesse au 12^e jour après l’accouchement au titre de l’assurance maternité
• Frais liés à l’IVG
• Frais d’hospitalisation de plus de 30 jours
• Etc.

La franchise médicale et les participations forfaitaires

Des participations forfaitaires ou des franchises médicales sont déduites du montant des remboursements Sécu de l’assuré :

• Participation forfaitaire de 1 € par consultation médicale et pour tout acte de biologie médicale ou examen de radiologie (dans la limite de 50 €/an). Pour les hospitalisations et les actes médicaux supérieurs à 120 €, le montant de la participation forfaitaire s’élève à 24 € et remplace le ticket modérateur
• Franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicament et par acte paramédical et de 2 € sur chaque transport sanitaire

Certains assurés sont exonérés de participation forfaitaire et de franchise médicale. Il s’agit :

• Des jeunes de moins de 18 ans
• Des femmes enceintes, du 1^er jour du 6^e mois de grossesse au 12^e jour après l’accouchement
• Des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire et de l’aide médicale d’État (AME)
• Des pensionnés de guerre pour les soins nécessités par les infirmités donnant lieu à pension
• Etc

Combien de temps pour obtenir mon remboursement Sécu ?

Le délai de remboursement de la Sécu varie selon que :

• L’assuré présente sa carte Vitale
• L’assuré n’a pas sa carte Vitale

L'assuré présente sa carte Vitale

Lorsque l’assuré présente sa carte Vitale au cours d’une consultation ou à la pharmacie, il obtient, grâce au système de télétransmission Noémie, un remboursement Sécu de ses dépenses de santé sous 5 jours, sans effectuer aucune démarche.

L'assuré ne présente pas sa carte Vitale, quel délai de remboursement Sécu ?

Si l’assuré n’a pas sa carte Vitale, le praticien lui remet une feuille de soins papier, ce qui accroit le délai de remboursement par la Sécurité sociale.

Où envoyer sa feuille de remboursement Sécu ?

L’assuré doit remplir sa feuille de soins papier, la signer et la transmettre à l’organisme de Sécurité sociale dont il dépend (CPAM, MSA, etc.). Il reçoit son remboursement Sécu dans un délai de 3 semaines environ.

Remboursement Sécu non reçu : que faire ?

En cas de remboursement Sécu qui tarde ou de remboursement Sécu non reçu, l’assuré doit contacter la caisse de Sécurité sociale dont il dépend. Si l’original de la feuille de soins n’est pas parvenu à la caisse de Sécurité sociale de l’assuré, ce dernier peut demander un duplicata à son médecin. En outre, certains délais de traitement peuvent être plus longs.

Remboursement Sécu en arrêt maladie : les indemnités journalières

Lors de son arrêt maladie, la Sécurité sociale peut verser sous conditions des indemnités journalières (IJ) à l’assuré, pour compenser sa perte de revenus pendant l’arrêt de travail. Les IJ sont versées tous les 14 jours par la caisse d’Assurance maladie de l’assuré.

En cas de retard dans le versement des indemnités, l’assuré doit s’assurer qu’il remplit toutes les conditions pour en bénéficier et doit se rapprocher de sa caisse d’Assurance maladie pour s’informer.