Quels sont les différents types d'ALD ?

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Une affection longue Durée (ALD) est une maladie chronique à caractère grave, qui peut être exonérante, c’est-à-dire prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie. En effet, les soins relatifs au traitement de l’ALD sont généralement très coûteux.

Il existe d’autres types d’ALD n’ouvrant pas droit à une exonération du ticket modérateur : il s’agit des ALD non exonérantes.

Les patients souffrant d’ALD doivent respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier d’un remboursement optimal des frais de santé inhérents à l’affection.

Les ALD exonérantes

On distingue 3 types d’affections longue durée exonérantes :

  • Les ALD inscrites sur une liste établie par le ministère de la Santé : c’est la liste des ALD 30.
    Ce sont les ALD les plus courantes et souvent les plus coûteuses. On trouve parmi elles : l’AVC invalidant, le diabète, l’insuffisance cardiaque grave, la tuberculose active, les affections neurologiques et psychiatriques graves, le cancer, etc.

L’hypertension artérielle sévère a été retirée de la liste des ALD exonérantes ; celle-ci étant considérée comme un facteur de risque et non une pathologie avérée.

  • Les affections « hors liste » (ALD 31) : ce sont les formes évolutives ou invalidantes de maladies graves, nécessitant un traitement d’une durée supérieure à 6 mois, souvent onéreux. L’asthme, l’embolie pulmonaire répétitive ou encore l’ulcère chronique font partie des affections « hors liste ». Ces pathologies peuvent aussi être prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale.
  • Les polypathologies : certains patients peuvent être atteints d’affections multiples, nécessitant un traitement lourd et long. Ces maladies peuvent être invalidantes : ainsi un patient souffrant d’hypertension, de diabète et de cholestérol peut être considéré comme souffrant d’une ALD (ALD 32) et bénéficie d’une prise en charge à 100 % pour ses dépenses de santé en rapport avec ses pathologies.

Les ALD non exonérantes

Certaines affections longue durée sont dites non exonérantes : elles nécessitent un arrêt de travail et un traitement d’une durée supérieure à 6 mois, mais le patient n’est pas pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie dans le cadre de ses soins. Les principales ALD non exonérantes sont :

  • Le glaucome
  • L’arthrose
  • L’hypothyroïdie
  • L’épilepsie

Le patient souffrant d’une ALD non exonérante doit respecter le parcours de soins coordonnés, s’il veut bénéficier d’un remboursement maximal de ses soins par l’Assurance maladie.

L’ALD non exonérante nécessite tout de même l’élaboration d’un protocole de soins par le médecin traitant. Cela représente deux avantages pour le patient :

  • Le patient en ALD non exonérante, qui est en arrêt de travail prolongé, peut percevoir des indemnités journalières pendant 3 ans (au-delà, l’assuré passe automatiquement en invalidité).

Pour les arrêts de travail consécutifs à une ALD non exonérante, le délai de carence n’est retenu que pour le premier arrêt de travail pour une même période de 3 ans.

  • Dans le cadre d’une ALD non exonérante, l’Assurance maladie prend en charge 65 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) sur les frais de déplacement, mais également les frais de transport et de séjour liés aux cures thermales en rapport avec l’affection.

Si l’assuré atteint d’une ALD exonérante souffre également d’une affection non exonérante, son médecin traitant doit tout de même établir un protocole de soins distinct pour l’ALD non exonérante.

Mettre en place une ALD : l'établissement du protocole de soins

Dans le cadre de la mise en place d’une ALD, le médecin traitant établit, en concertation avec les médecins correspondants et le patient, un protocole de soins. C’est un formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie des soins relatifs à l’affection longue durée (sauf pour les ALD non exonérantes). C’est le médecin conseil de l’Assurance maladie qui valide le protocole de soins et en indique la durée ; selon l’évolution de la pathologie, le protocole de soins peut être renouvelé.

Le protocole de soins permet à l’assuré souffrant d’une ALD de consulter directement un spécialiste en accès direct, sans ordonnance du médecin traitant. Le patient respecte alors le parcours de soins coordonnés.

À NOTER

En cas d’urgence notamment, le protocole de soins peut être élaboré par un praticien autre que le médecin traitant. La prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie est alors ouverte pour une durée de 6 mois, éventuellement renouvelable. Durant cette période, le patient devra se rapprocher de son médecin traitant (qu’il doit déclarer, si ce n’est pas le cas), afin qu’il établisse un nouveau protocole de soins.

Lors d’une consultation, le médecin remet aux patients en ALD une ordonnance bizone : la partie supérieure est réservée aux prescriptions de soins et médicaments en rapport avec l’ALD, pris en charge à 100 % ; dans la partie basse, sont mentionnés les soins et médicaments sans rapport avec l’ALD : ceux-ci seront remboursés aux tarifs habituels de l’Assurance maladie.

Qu’est-ce que le suivi post-ALD ?

Les patients qui ne prennent plus de traitement dans le cadre de leur ALD (exonérante ou hors liste), ne bénéficient plus d’une prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie. En outre, même si l’ALD n’est pas renouvelée, le patient peut tout de même continuer à être exonéré du ticket modérateur, pour tous les actes et examens nécessaires à la surveillance de l’ALD, au titre du suivi post-ALD.

La prise en charge des frais de santé post-ALD exclut les transports et les produits de santé à usage thérapeutique.

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