Consultations complexes et très complexes : quels remboursements Sécu ?

Les consultations complexes et très complexes font l’objet d’une tarification spécifique, mais sont intégralement remboursées par la Sécurité sociale.

Ces consultations requièrent plus de temps et une attention particulière par rapport à une consultation « classique », ce qui permet de mieux répondre aux besoins des patients et aux pratiques des médecins.

Qu’est-ce qu’une consultation complexe ou très complexe ?

Les consultations complexes et très complexes sont des consultations considérées comme plus délicates et nécessitant une attention particulière.

Ces deux types de consultation ont été créés pour :

• Répondre à certains besoins des patients, notamment à l’occasion des situations délicates qui nécessitent une attention particulière
• Mieux prendre en compte les pratiques des médecins dans ces situations non « classiques »

Les consultations complexes concernent certaines pathologies complexes ou instables et des situations particulières impliquant un fort enjeu de santé publique, telles que la consultation annuelle de suivi et de coordination de la prise en charge des enfants en risque avéré d’obésité ou la première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles chez les jeunes filles de 15 à 18 ans.

Les consultations très complexes correspondent à une prise en charge jugée particulièrement difficile. On retrouve notamment la consultation de suivi de l’enfant de moins de 7 ans, né grand-prématuré ou atteint d’une pathologie congénitale grave.

Liste des consultations complexes

Font partie de la liste des consultations complexes les consultations suivantes :

• CSO - Consultation de suivi et coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité
• CSM - Consultation réalisée pour un nouveau-né nécessitant un suivi spécifique entre le jour de sortie de la maternité et le 28e jour de vie
• CSE - Consultation de suivi et de coordination de la prise en charge d’un enfant autiste
• MPS - Première consultation de prise en charge d’un couple dans le cadre de la stérilité
• TCA - Première consultation spécifique de prise en charge d’un trouble grave du comportement alimentaire (anorexie mentale, obésité morbide)
• MPT - Première consultation spécifique de prise en charge d’une tuberculose
• SGE - Première consultation spécifique de prise en charge de scoliose grave évolutive de l’enfant ou de l’adolescent
• PTG - Première consultation spécifique de prise en charge pour un patient atteint de thrombophilie grave héréditaire
• MMF - Première consultation spécifique pour initier un traitement complexe en cas de fibrose pulmonaire ou de mycose pulmonaire
• MCA - Consultation spécifique d’un patient pour la prise en charge d’un asthme déstabilisé
• PPR - Consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de polyarthriterhumatoïde évolutive, en cas d’épisode aigu ou de complication
• PPN - Consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de sclérose en plaques, de maladie de Parkinson ou d’épilepsie instable, en cas d’épisode aigu ou de complication
• MCT - Consultation spécifique de prise en charge coordonnée des patients cérébrolésés ou traumatisés médullaires
• SLA - Consultation spécifique de prise en charge coordonnée des patients présentant des séquelles lourdes d’AVC
• MSP - Consultation annuelle pour le suivi de second recours réalisé à tarif opposable pour les enfants de moins de 7 ans, nés prématurés de 32 semaines d’aménorrhée plus 6 jours à 36 SA plus 6 jours
• POG - Consultation spécifique de prise en charge d’un enfant atteint d’une pathologie oculaire grave
• PEG - Consultation spécifique de prise en charge d’une pathologie endocrinienne de la grossesse (diabète, hyperthyroïdie…)

Liste des consultations très complexes

Font partie de la liste des consultations très complexes les consultations suivantes :

• IGR - Consultation de synthèse d’un patient en insuffisance rénale chronique terminale dans le cadre de la mise en route d’un dossier de greffe rénale
• CPM - Consultation initiale d’information des parents et organisation de la prise en charge réalisée par le chirurgien pédiatrique, en cas de malformation congénitale grave nécessitant une prise en charge chirurgicale
• MMM - Consultation initiale d’information des parents et organisation de la prise en charge réalisée par le gynécologue-obstétricien, en cas de malformation congénitale ou de maladie grave du fœtus, diagnostiquée en anténatal
• MIS - Consultation initiale d’information du patient et de mise en place d’une stratégie thérapeutique pour les patients atteints de cancer ou de pathologie neurologique grave ou neurodégénérative
• PIV - Consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge en cas d’infection par le VIH
• MPB - Consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge pour le suivi d’un patient chez qui a été institué un traitement par biothérapie (anti-TNF alpha)
• MAV- Consultation spécifique pour initier la prise en charge d’un patient atteint d’une maladie auto-immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou d’une vascularite systémique
• MIA - Consultation initiale très complexe d’un patient présentant une anisocorie ou une diplopie avec composante paralytique ou un ptosis d’origine neurogène, par un neurologue ou par un ophtalmologue
• EPH - Consultation de suivi de l’enfant présentant une pathologie chronique grave ou un handicap neurosensoriel sévère nécessitant un suivi régulier
• CGP - Consultation de suivi des enfants de moins de 7 ans, nés grands prématurés de moins de 32 semaines d’aménorrhée plus 6 jours, ou atteints d’une pathologie congénitale grave
• CTE - Consultation de repérage des signes de trouble du spectre de l’autisme

Quel remboursement par l’Assurance maladie ?

Les tarifs des consultations complexes et très complexes différent selon l’âge du patient (inférieur ou supérieur à 16 ans). Comme pour les consultations classiques, elles sont remboursées à 70 % par l’Assurance maladie de base et 30 % par la complémentaire santé, excepté pour :

• Les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100 % dans le cadre d’une Affection de longue durée (ALD)
• Les consultations dans le cadre du suivi et de la coordination des soins quand il y a un risque avéré d’obésité (entre 3 et 12 ans)
• Les trois examens obligatoires de suivi du nourrisson
• La première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans

Dans ces cas, l’Assurance maladie de base rembourse le patient à 100 %.

Quelques exemples de remboursements par la Sécu de consultations complexes et très complexes :