Quelle différence entre mutuelle et complémentaire santé ?

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L’Assurance maladie ne rembourse pas l’intégralité des frais de santé des assurés.

La complémentaire santé intervient donc en complément du dispositif de l’Assurance maladie en couvrant totalement ou partiellement les dépenses de santé restées à la charge du patient (ticket modérateur, dépassements d’honoraires, frais dentaires et d’optique, etc.). En France, les complémentaires santé ne financent que 14 % de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). La Sécurité sociale reste l’acteur majeur avec une part dans le financement de la CSBM de plus de 76 %. Toutefois, selon le type de soins, la part prise en charge par l’Assurance maladie peut être très faible et celle des complémentaires santé bien plus importante. Ainsi en optique, l’Assurance maladie en 2018 ne finance en moyenne que 4 % des frais, les complémentaires santé 74 %, le reste à charge pour les assurés est donc de 22 % en moyenne.

Dans le langage courant il est fréquent d’utiliser la terminologie de mutuelle santé pour désigner une complémentaire santé. Il s’agit ici d’une confusion entre le statut de l’organisme assureur et le produit commercialisé, c’est-à-dire une assurance santé.

Attention donc à l’abus de langage car comme le précise la Mutualité Française sur son site : « Le mot ‘mutuelle‘ est protégé par la loi et réservé aux seules mutuelles du Code de la Mutualité. Tout usage frauduleux est puni d’une amende ».

Qu'est-ce qu'une mutuelle ?

Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif régies par le Code de la mutualité. Elles reposent sur un financement solidaire qui s’effectue en grande partie par les cotisations des membres. Les mutuelles sont dirigées par des administrateurs bénévoles, élus par les adhérents.

A l’origine, les mutuelles se sont spécialisées en complémentaire santé, surtout individuelle, et détiennent environ 51 % du marché. Elles développent aussi des offres de prévoyance (incapacité temporaire de travail, invalidité, décès, dépendance) et de retraite supplémentaire. Certaines appartiennent à des groupes de protection sociale.

L’adhésion à une mutuelle se concrétise par la signature d’un bulletin d’adhésion au règlement de la mutuelle et non à un contrat individuel.

Pour les opérations collectives, facultatives ou obligatoires, l’adhérent à la mutuelle peut adhérer à un règlement collectif ou être affilié à un contrat collectif à adhésion obligatoire ou facultative.

Les mutuelles, comme les autres organismes assureurs sont contrôlées par l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR).

Qu'est-ce qu'une complémentaire santé ou assurance santé ?

Une complémentaire santé est un contrat d’assurance santé visant à compléter les prestations des régimes obligatoires. La complémentaire santé ou assurance santé peut être proposée par différents types d’organismes assureurs :

  • Les sociétés anonymes d’assurance et les sociétés d’assurances mutuelles. Elles sont régies par le Code des assurances et représentent environ 31 % du marché de la complémentaire santé. Les sociétés anonymes d’assurance (SA) sont des groupes privés à but lucratif. Les sociétés d’assurances mutuelles sont des groupes à but non lucratif dont les actionnaires sont les assurés. Les sociétés d’assurances mutuelles ne doivent pas être confondues avec les mutuelles (voir plus haut) régies par le Code de mutualité
  • Les institutions de prévoyance (IP) sont régies par le Code de la Sécurité sociale. Ce sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Les IP sont des organismes paritaires gérées par les partenaires sociaux. Elles interviennent surtout en prévoyance collective des salariés au sein des entreprises et des branches professionnelles mais également en santé collective. Leur présence est importante dans le domaine de la prévoyance (décès, incapacité, invalidité et dans une moindre mesure pour le moment en dépendance)

Une complémentaire santé pour quel objectif ?

La complémentaire santé que bon nombre d’assurés continuent d’appeler la « mutuelle santé » a pour principal objectif de couvrir tout ou une partie des dépenses de santé qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale. Selon le contrat, les complémentaires santé ou les « mutuelles santé » peuvent assurer une prise en charge complète ou partielle :

Les complémentaires ou « mutuelles santé » proposent des forfaits en particulier pour les frais coûteux – peu ou pas pris en charge par la Sécurité sociale – tels que les soins dentaires, l'optique ou les prothèses auditives, mais aussi des forfaits de médecine douce

À NOTER

Le montant pris en charge par la complémentaire santé ou mutuelle dépend du contrat santé souscrit.

La mise en place du parcours de soins coordonnés a vu l’instauration de contrats de complémentaire santé, dits « responsables et solidaires ». Ces critères responsables imposent notamment :

  • L’interdiction du questionnaire médical pour fixer le prix des cotisations
  • La non-prise en charge par la complémentaire santé des majorations de la participation de l’assuré ou des dépassements d’honoraires imputés hors parcours de soins
  • Le non-remboursement de participation forfaitaire de 1 € et de la franchise médicale de 0,50 €
  • Le plafonnement des remboursements des équipements en optique

La complémentaire santé peut aussi proposer des services associés comme par exemple de l’assistance, un suivi personnalisé, de la prévention. Pour connaitre les remboursements et services proposés par le contrat complémentaire santé souscrit, il est nécessaire de se référer aux conditions générales et particulières du contrat d’assurance santé.

À compter de 2019, l’entrée en vigueur progressive de la réforme sur le 100 % santé, c’est à dire du reste à charge zéro sur certains équipements en optique et audioprothèse et certains soins et prothèses en dentaire, va venir modifier les bases de remboursement de l’Assurance maladie et les critères responsables pour les complémentaires santé.

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