Quel parcours de soins s'applique aux spécialistes ?

Pour respecter le parcours de soins coordonnés, il convient de passer par son médecin traitant avant de consulter un spécialiste. Ce dispositif permet de bénéficier d’un meilleur taux de remboursement des frais de santé par l’Assurance maladie.

Néanmoins, il existe des exceptions au parcours de soins : en cas de consultation de certains spécialistes, dans le cadre des rendez-vous de suivi, des consultations en urgence ou encore, en cas d’affection longue durée (ALD), l’assuré bénéficie d’un remboursement optimal de la Sécurité sociale, même s’il n’est pas passé au préalable par son médecin traitant.

Il reste possible de consulter directement un spécialiste sans ordonnance du médecin traitant, dans un cadre autre que les exceptions au parcours de soins ; dans ce cas, l’assuré est hors parcours de soins coordonnés, ce qui minore fortement ses remboursements.

Parcours de soins en pneumologie

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le patient doit passer au préalable par son médecin traitant avant de consulter un pneumologue. Cette démarche conditionne le taux de remboursement de la Sécurité sociale. En effet, s’il consulte ce spécialiste hors parcours de soins, son taux de remboursement passe de 70 % à 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Par contre, s’il s’agit d’un suivi régulier ou d’une urgence, l’assuré peut consulter un pneumologue sans passer par son médecin traitant. En outre, si le patient souffre d’une ALD, il peut également se rendre chez un pneumologue en accès direct, si ce dernier est l'un des médecins correspondants inscrits dans le protocole de soins. Dans les cas sus-cités, l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés et peut être remboursé jusqu’à 100 % par l’Assurance maladie notamment dans le cas d’une ALD exonérante (sauf forfait journalier, participation forfaitaire, franchise médicale, dépassements d’honoraires, etc.).

Par ailleurs, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie : si l’assuré consulte un pneumologue conventionné secteur 2 ou non conventionné secteur 3, il devra régler le reste à charge ou se rapprocher de sa complémentaire santé.

Pour rappel, les pneumologues sont des spécialistes qui soignent les maladies affectant les poumons et les bronches. Les principales pathologies traitées en pneumologie sont :

• L'insuffisance respiratoire
• L'asthme
• La pneumonie
• Le cancer du poumon
• La mucoviscidose
• L’embolie pulmonaire
• Etc.

Parcours de soins en neurologie

Le neurologue fait partie des exceptions au parcours de soins coordonnés : il est possible de consulter un neurologue en accès direct, sans passer par son médecin traitant au préalable. L’assuré est alors dans le parcours de soins et bénéficiera d’un remboursement optimal de la Sécurité sociale de 70 %.

Si le patient souffre d’une ALD exonérante et que le neurologue est l’un des spécialistes impliqués dans le protocole de soins, le remboursement de la consultation est alors pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie (sauf forfait journalier, participation forfaitaire, franchise médicale, dépassements d’honoraires, etc.).

En revanche, les dépassements d’honoraires appliqués par le neurologue conventionné secteur 2 ou non conventionné secteur 3, restent à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé selon les garanties.

Pour rappel, le neurologue est le spécialiste qui traite les pathologies du cerveau, de la moelle épinière et des nerfs. Ce médecin suit notamment les patients atteints de :

• La maladie d’Alzheimer
• La maladie de Parkinson
• La sclérose en plaques
• La migraine
• L’épilepsie
• L’AVC

Parcours de soins en rhumatologie

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, il convient de passer par son médecin traitant avant de consulter un rhumatologue. Le remboursement de l’Assurance maladie s’élève alors à 70 % du tarif conventionnel. En cas de consultation de suivi ou d’urgence, le même taux de remboursement s’applique.

Si le patient souffre d’une ALD et que le rhumatologue est l’un des médecins correspondants, il peut être consulté directement, sans ordonnance du médecin traitant. Le patient peut bénéficier d’une exonération totale du ticket modérateur, si l’ALD est dite exonérante (reste à charge pour l’assuré : forfait journalier, participation forfaitaire, franchise médicale, dépassements d’honoraires, etc.).

En outre, en cas de consultation d’un rhumatologue hors parcours de soins, les remboursements appliqués par la Sécurité sociale sont fortement minorés.

Pour rappel, le rhumatologue est le médecin spécialiste qui traite les maladies osseuses, articulaires, musculaires, des tendons et des ligaments. Ainsi, il soigne les patients atteints de :

• Sciatique
• Lombalgie
• Rhumatisme
• Arthrose
• Tumeur osseuse
• Hernie discale

Parcours de soins en dermatologie

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, il faut passer au préalable par son médecin traitant avant de se rendre chez le dermatologue. Ainsi, l’assuré est remboursé à hauteur de 70% de la BRSS.

Les soins effectués au cours d’une urgence, les consultations de suivi ou les actes réalisés dans le cadre du protocole de soins des patients en ALD, ne nécessitent pas d’ordonnance du médecin traitant. Hormis ces exceptions, le patient qui consulte un dermatologue hors du parcours de soins, voit ses remboursements impactés.

Par ailleurs, si le patient consulte un dermatologue conventionné secteur 2 ou non conventionné, le dépassement d’honoraires ne sera pas remboursé par la Sécurité sociale. Selon les garanties souscrites, la complémentaire santé peut prendre en charge les dépassements d’honoraires.

Pour rappel, le dermatologue est un médecin spécialiste des maladies de la peau, des muqueuses, des ongles et des cheveux. Il prend notamment en charge les patients atteints de :

• Mycose
• Acné
• Eczéma
• Cancer de la peau
• Infection sexuellement transmissible

Certains patients consultent des dermatologues pour des soins esthétiques tels que :

• La dermabrasion
• L’épilation laser
• La lutte contre le vieillissement de la peau

Les soins esthétiques effectués chez le dermatologue ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Néanmoins, certains actes esthétiques ont une vocation thérapeutique ; le cas échéant, il y a possibilité de bénéficier d’un remboursement de la Sécurité sociale. Cela concerne :

• Les soins réalisés après un accident ou une maladie
• Les cas où la santé du patient est mise en cause (grain de beauté, etc.)
• En cas de préjudice psychologique lié (acné, tâche de naissance, etc.)

Parcours de soins en urologie

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le patient doit d’abord prendre rendez-vous avec son médecin traitant avant de consulter un urologue. En effet, le respect du parcours de soins, conditionne le niveau de remboursement de la consultation par la Sécurité sociale. Le coût d'une consultation chez l'urologue varie selon que le praticien soit conventionné ou non. Les dépassements d’honoraires éventuellement pratiqués par le spécialiste, ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. L’assuré doit alors se rapprocher de sa complémentaire santé.

Pour rappel, l'urologue est le spécialiste qui prend en charge les différentes affections des voies urinaires et génitales chez l'homme et des voies urinaires chez la femme, telles que :

• Les troubles de la fertilité
• Les troubles de l’érection
• L’incontinence urinaire

Parcours de soins en cardiologie

Après consultation du médecin traitant, celui-ci peut orienter son patient vers un cardiologue. Dans ce cas, l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés.

Il est également possible de consulter directement un cardiologue sans passer par son généraliste en cas de consultation de suivi, d’urgence ou si le cardiologue est inscrit dans le protocole de soins dans le cadre d’une ALD.

En outre, l’assuré peut consulter un cardiologue sans ordonnance du médecin traitant, hors du parcours de soins coordonnés : dans ce cas, une pénalité financière s’applique pour l’assuré, qui n’est remboursé qu’au taux de 30% par l’Assurance maladie.

Pour rappel, le cardiologue est un praticien spécialiste des maladies du système cardiovasculaire (le cœur et les vaisseaux) telles que :

• L’insuffisance cardiaque
• L’embolie pulmonaire
• La péricardite
• L’infarctus du myocarde
• L’hypertension artérielle
• Etc.

Parcours de soins en radiologie

L’assuré qui doit effectuer un examen radiologique doit avoir une prescription du médecin traitant. Dans ce cas, il est dans le parcours de soins coordonnés et bénéficie d’un taux de remboursement à hauteur de 70 % de l’Assurance maladie. Par contre, les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C et ACS), ainsi que les patients en affection longue durée (ALD) exonérante sont remboursés à 100 %, si l’examen radiologique est en rapport avec leur affection.

Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie : si l’assuré consulte un radiologue conventionné secteur 2 ou non conventionné secteur 3, il devra régler le reste à charge ou se rapprocher de sa complémentaire santé. En outre, l’Assurance maladie ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 2 € pour les actes de radiologie (hormis femmes enceintes dès le 6^e mois, bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’AME).

Parcours de soins chez l'ORL

Pour obtenir un remboursement optimal de ses frais de santé, l’assuré doit respecter le parcours de soins coordonnés en passant au préalable par son médecin traitant avant de consulter un ORL (oto-rhino-laryngologist). Exceptions faites des consultations de suivi, des cas d’urgence ou alors, du protocole de soins d’un patient en ALD. Dans les cas précités, le patient peut consulter son ORL en accès direct, sans l’aval du généraliste tout en bénéficiant d’un remboursement maximal de ses dépenses de santé.

En revanche, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie : le patient qui consulte un ORL conventionné secteur 2 ou non conventionné aura à sa charge les dépassements. Sa complémentaire santé pourra rembourser le dépassement selon le contrat souscrit.

Pour rappel, l'ORL est un médecin spécialiste du traitement des infections du nez, de la gorge, des oreilles mais également de la région de la tête et du cou. Il suit les patients atteints de :

• Rhinite
• Sinusite
• Otite
• Angine
• Pharyngite
• Etc.

Parcours de soins chez le nutritionniste

Le patient qui souhaite consulter un nutritionniste doit, dans le respect du parcours de soins, passer par son médecin traitant au préalable. La Sécurité sociale applique alors un taux de remboursement de 70 %.

Néanmoins, il est possible de consulter un nutritionniste en accès direct dans le cadre d’une consultation de suivi, en cas d’urgence ou si le patient est en ALD et que le nutritionniste est un médecin correspondant inscrit dans le protocole de soins. Dans ces cas, le parcours de soins est respecté et l’Assurance maladie applique un taux de remboursement maximal.

Pour rappel, le nutritionniste est le praticien spécialiste de la nutrition ; il traite donc les maladies en rapport avec l’alimentation telles que :

• L’obésité
• Le diabète
• Le cholestérol
• Les intolérances alimentaires
• L’anorexie