Quel parcours de soins en maladies chroniques (ALD) ?

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Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie peut prendre en charge jusqu’à 100 % des frais de santé en rapport avec l’affection, si le patient est en affection longue durée (ALD) exonérante ou dite « hors liste ».

Le patient souffrant d’une maladie chronique de type ALD est dans le parcours de soins coordonnés, s’il respecte le protocole de soins. Le cas échéant, le patient peut consulter directement le médecin correspondant inscrit au protocole de soins, sans passer au préalable par son médecin traitant.

L’ALD exonérante dans le parcours de soins : ce qui n’est pas pris en charge

L’exonération des frais de santé à 100 % pour les consultations en ALD exonérantes ne signifie pas que le patient sera remboursé de la totalité de ses dépenses. En effet, s’il consulte un médecin conventionné secteur 2 ou non-conventionné, l’assuré aura à charge le dépassement d’honoraires.

En outre, le patient bénéficiant d’une ALD exonérante doit régler :

Néanmoins, selon le contrat de l’assuré, sa complémentaire santé peut prendre en charge le reste des frais de santé.

Le parcours de soins s’appliquant aux ALD : quelques exemples

Parcours de soins : AVC invalidant

L’AVC peut être pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie, uniquement s’il présente un caractère invalidant. Il fait alors partie de la liste des 30 ALD exonérantes (ALD 30) établie par l’Assurance maladie.

L’exonération du ticket modérateur est accordée pour une durée de :

  • 5 ans, renouvelable en cas d’invalidité causée par l’AVC
  • 2 ans, renouvelable en cas de séquelles moins importantes

Tous les soins et traitements en rapport sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale (sauf forfait journalier, participation forfaitaire, franchise médicale, dépassements d’honoraires, traitements non conventionnels, etc., à la charge de l’assuré ou la complémentaire santé).

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le patient atteint d’un AVC invalidant peut consulter, pour le suivi de son affection, un neurologue sans prescription préalable du médecin traitant mais également un masseur-kinésithérapeute, un ophtalmologue, un infirmier et tous les spécialistes inscrits dans le protocole de soins.

Parcours de soins : affections neurologiques graves

Les maladies neurodégénératives telles que la maladie d’Alzheimer et la maladie de Parkinson, ou les affections neurologiques telles que la sclérose en plaques, font partie des ALD exonérantes et sont donc prises en charge à 100 % par l’Assurance maladie.

L’exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.

Les spécialistes impliqués dans le parcours de soins des maladies neurologiques sont :

  • Le neurologue
  • Le masseur-kinésithérapeute
  • L’orthophoniste
  • L’infirmier

Et selon les cas :

  • Le cardiologue
  • L’ORL
  • Le rhumatologue
  • Etc.

S’ils sont inscrits dans le protocole de soins, le patient peut consulter ces spécialistes directement, sans passer au préalable par son médecin traitant, tout en étant pris en charge à 100 % (sauf forfait journalier, participation forfaitaire, franchise médicale, dépassements d’honoraires, etc.)

Parcours de soins : diabète

Le diabète de type 1 et de type 2 est une maladie chronique qui fait partie des ALD exonérantes. L’exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable. Toutes les dépenses inhérentes aux soins et traitements du diabète sont prises en charge par l’Assurance maladie.

Un patient souffrant de diabète de grade II ou III, peut par exemple consulter un podologue en accès direct, dans le cadre du suivi de sa maladie, sans passer au préalable par son généraliste. Il est alors dans le parcours de soins coordonnés et bénéficie d’une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

Parcours de soins : cancérologie / oncologie

Le cancer fait partie de la liste des 30 ALD exonérantes.
L’exonération est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable dès lors que le patient suit une thérapie lourde ou bénéficie d’une prise en charge thérapeutique des séquelles liées à la maladie ou aux traitements.

En cas de récidive ou d’apparition d’une séquelle tardive grave, en lien avec le traitement contre le cancer, l’exonération du ticket modérateur est réactivée.

Le patient atteint d’un cancer peut consulter, dans le cadre du suivi de son affection et sans ordonnance du médecin traitant :

  • Un chirurgien
  • Un oncologue (cancérologue)
  • Un psychologue
  • etc.

Ces spécialistes doivent être inscrits dans le protocole de soins. Le cas échéant, l’assuré est dans le parcours de soins coordonnés. Il bénéficie alors d’une prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie (sauf forfait journalier, participation forfaitaire, franchise médicale, frais de chambre particulière, dépassements d’honoraires, etc.).

Parcours de soins : tuberculose active

La tuberculose est reconnue comme une ALD exonérante dans les deux cas suivants :

  • tuberculose avérée
  • tuberculose probable : le patient est traité par un antituberculeux

La durée d’exonération est de 2 ans.

Dans le cadre du parcours de soins, le patient souffrant d’une tuberculose active peut notamment consulter un pneumologue sans passer par son médecin traitant, si ce spécialiste est inscrit dans le protocole de soins. Les éventuels dépassements d’honoraires, restent à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé s’il en a une.

À NOTER

Les patients souffrant de tuberculose latente ne bénéficient pas de l’ALD.

Parcours de soins : insuffisance cardiaque grave

L'insuffisance cardiaque fait partie de la liste des affections longue durée exonérantes uniquement si elle présente un caractère grave. Le cas échéant, les patients se voient proposer un protocole de soins établi par le médecin traitant qui précise les traitements nécessaires ainsi que les praticiens amenés à suivre le patient. Ainsi, ce formulaire permet de bénéficier de la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le médecin traitant désignera un médecin correspondant, cardiologue dans le cas de l’insuffisance cardiaque, que le patient pourra consulter sans prescription de son médecin traitant, tout en étant exonéré à 100 %. Le recours à un médecin de réadaptation cardio-vasculaire ou à un nutritionniste peut être inscrit dans le protocole de soins.

À NOTER

Lorsque l’insuffisance cardiaque est considérée comme étant hors ALD, l’exonération à 100 % ne s’applique pas et le patient doit veiller à respecter le parcours de soins pour pouvoir bénéficier d’un remboursement optimal. En effet, s’il consulte un cardiologue sans prescription préalable de son médecin traitant, il est hors parcours de soins et le taux de remboursement de sa consultation ne sera plus que de 30 %.

Parcours de soins : psychiatrique de longue durée

Dans le cadre des affections psychiatriques de longue durée, l’exonération du ticket modérateur concerne notamment :

  • Les psychoses (schizophrénies, troubles délirants persistants)
  • Les troubles bipolaires persistants
  • Les déficiences intellectuelles et du développement graves chez l’enfant
  • Les troubles névrotiques graves
  • Les troubles anxieux sévères chez l’adulte

L’exonération du ticket modérateur ne peut être acceptée par l’Assurance maladie que si l’affection psychiatrique dure depuis plus d’1 an au moment de la demande et qu’elle a des conséquences fonctionnelles majeures sur la vie quotidienne du patient. L’exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.

Les psychiatres conventionnés secteur 1 sont remboursés à 100 % par l’Assurance maladie pour les patients en ALD.

À NOTER

Si le patient souffrant d’une affection psychiatrique longue durée exonérée consulte un psychiatre conventionné secteur 2 ou non conventionné, le dépassement d’honoraires n’étant pas remboursé par l’Assurance maladie, le reste à charge devra être réglé par l’assuré ou sa complémentaire santé.

Les psychothérapies sont remboursées par l’Assurance maladie dans les cas suivants :

  • Psychothérapie dispensée par un psychiatre ou psychologue dans les établissements du secteur public psychiatrique (CMP, hôpital de jour, CAC, etc.)
  • Psychothérapie dispensée par un psychiatre en cabinet privé

Les psychothérapies dispensées par des psychologues ou des psychothérapeutes non médecins en cabinet privé, ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie. Le patient peut bénéficier d’un remboursement total ou partiel de ces séances selon son contrat de complémentaire santé.

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