Quel parcours de soins à l'hôpital ?

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Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui incite les patients à consulter leur médecin traitant avant de prendre rendez-vous avec un spécialiste.

Le non-respect du parcours de soins expose l’assuré à des pénalités financières. Ainsi, en cas de consultation hors parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de l’Assurance maladie chute à 30 %.

En cas d’hospitalisation complète ou partielle, à l’hôpital, en clinique ou à domicile, l’Assurance maladie prend en charge une partie des frais inhérents aux soins de santé du patient.

À NOTER

Lors d'une hospitalisation dans le secteur privé ou public, que l’assuré ait déclaré ou non un médecin traitant, aucune majoration du ticket modérateur n’est appliquée.

Parcours de soins en hôpital et clinique conventionnée

Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés, le patient qui doit se faire hospitaliser en hôpital ou clinique conventionnée, doit avoir déclaré un médecin traitant mais l’hospitalisation dans le secteur privé ou public fait partie des exceptions au parcours de soins : le patient n’est pas obligé de consulter son médecin traitant au préalable, tout en bénéficiant d’un remboursement optimal par l’Assurance maladie.

L’hospitalisation dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée est remboursée à hauteur de 80 % par l’Assurance maladie. Néanmoins, certains frais peuvent rester à la charge des patients :

La complémentaire santé de l’assuré peut prendre en charge le ticket modérateur ainsi que les autres frais inhérents à l’hospitalisation. Si le patient n’a pas de complémentaire santé et qu’il ne peut prendre en charge le reste des frais d’hospitalisation, il peut faire une demande de Complémentaire santé solidaire - CSS (ex-CMU-C et ACS) ou de prise en charge, au titre de l’action sanitaire et sociale, auprès de sa caisse d’Assurance maladie.

En cas d’hospitalisation dans un hôpital ou une clinique conventionnée, une exonération du ticket modérateur s’applique pour :

  • Les patients hospitalisés depuis plus de 30 jours (la prise en charge à 100% débute alors au 31e jour)
  • La femme enceinte hospitalisée à partir de ses 6 mois mois de grossesse, lors de l’accouchement et jusqu’au 12e jour après la naissance
  • Les enfants hospitalisés dans les 30 jours suivant leur naissance
  • Les enfants mineurs, hospitalisés suite à des sévices sexuels
  • Les patients hospitalisés suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
  • Les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l'Aide médicale de l'État (AME)
  • Les patients qui reçoivent une rente suite à un accident du travail avec un taux d’incapacité au moins égal à 66.66 % (leurs ayants droit bénéficient également de cette exonération)
  • Les patients hospitalisés en affection longue durée (ALD)
  • Les patients titulaires d'une pension d’invalidité, d’une pension vieillesse ayant remplacé une pension d’invalidité ou d’une pension militaire
  • Les patients dépendants du régime d’Alsace-Moselle

À NOTER

Les patients exonérés du ticket modérateur dans le cadre d’une hospitalisation ne sont pas tous exonérés du forfait journalier. De plus, les suppléments pour confort ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires restent à la charge du patient.

Le forfait journalier hospitalier est réglé par le patient pour chaque journée d’hospitalisation. Cette participation financière permet de prendre en charge les frais d’hébergement et de fonctionnement de l’hôpital. Le forfait journalier est fixé à :

  • 20 € par jour en cas d’hospitalisation en hôpital ou en clinique
  • 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé

Selon le contrat souscrit, la complémentaire santé de l’assuré peut assurer une prise en charge.

Dans les cas suivants, les patients n’ont pas à payer le forfait journalier hospitalier :

  • La femme enceinte hospitalisée à partir du 4ème mois de grossesse, lors de l’accouchement et jusqu’au 12e jour après la naissance
  • Les enfants hospitalisés dans les 30 jours suivant leur naissance
  • Les enfants handicapés de moins de 20 ans et hébergés dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle
  • Les patients hospitalisés suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
  • Les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l'aide médicale de l'État
  • Les patients en hospitalisation à domicile (HAD)
  • Les patients dépendants du régime d’Alsace-Moselle
  • Les patients titulaires d'une pension militaire
  • Les patients victimes d'un acte de terrorisme

À NOTER

Si le patient est hospitalisé dans une clinique privée non conventionnée, il devra s’acquitter de la totalité des frais puis sera remboursé par l’Assurance maladie à hauteur de 80 % sur la base des tarifs en vigueur. Les prix pratiqués dans les établissements non conventionnés étant à honoraires libres, le reste à charge pour l’assuré risque d’être important.

Parcours de soins aux urgences

Le patient qui se rend à l’hôpital dans le cadre d’une urgence, c’est-à-dire, une « situation non prévue plus de 8 heures auparavant et qui concerne une affection, ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin », est considéré comme étant dans le parcours de soins coordonnés, à condition qu’il ait déclaré un médecin traitant.

En cas de consultation d’un médecin aux urgences, l’Assurance maladie applique alors un taux de remboursement de 70 % ; quant aux patients bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire ou d’une ALD exonérante par exemple, ils sont pris en charge à 100 %. Si le patient est hospitalisé au service des urgences, la Sécurité sociale applique un remboursement de 80 %. Restent à la charge du patient ou de sa complémentaire santé, le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier, les éventuels suppléments.

Si la structure ne pratique pas le tiers payant, le patient doit régler le ticket modérateur suite à sa consultation aux urgences. Sinon, un avis des sommes à payer, reprenant les honoraires de consultation et actes techniques lui sera envoyé.

À NOTER

Si le patient n’est pas en mesure de présenter son attestation de Sécurité sociale ou sa carte Vitale lors de son passage aux urgences, il peut lui être demandé d’avancer la totalité des frais de santé engagés.

Frais d'hospitalisation pré ou post-opératoire

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l'Assurance maladie peut prendre en charge une partie des frais de santé pour les soins réalisés avant ou après une hospitalisation. Par exemple, le patient sera remboursé à hauteur de 70 % pour une consultation chez l’anesthésiste et à 60 % chez le kinésithérapeute, s’il y a nécessité de réaliser des séances de rééducation après une intervention chirurgicale. Enfin, le coût du transfert d’un établissement hospitalier à un autre est intégralement pris en charge par la Sécurité sociale (excepté le transfert vers une maison de retraite ou de convalescence).

Parcours de soins et hôpital de jour

L’hôpital de jour est une alternative à l’hospitalisation en hôpital. L’hospitalisation de jour, dite en ambulatoire, est une hospitalisation à temps partiel (12 heures max/jour) et à durée déterminée. Le patient regagne son domicile à la fin des soins, sous réserve de l’accord du médecin responsable du service. Dans le respect du parcours de soins coordonnés, c’est le médecin traitant ou un praticien hospitalier qui prescrit l’hospitalisation en hôpital de jour. À la fin du séjour, dans le cadre de la coordination des soins, un compte-rendu est envoyé au médecin prescripteur.

L’hospitalisation de jour est prise en charge par l’Assurance maladie au taux de 80 %. Le ticket modérateur doit être réglé par le patient ou sa complémentaire santé. En outre, le ticket journalier, les éventuels dépassements d’honoraires et de frais de confort restent à la charge de l’assuré.

Parcours de soins et hospitalisation à domicile

Afin d’éviter ou de raccourcir un séjour en hôpital, il est possible pour le patient souffrant d’une ou plusieurs pathologies graves, aiguës ou chroniques, d’opter pour une hospitalisation à domicile (HAD). Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l’admission en HAD se fait exclusivement sur prescription médicale du médecin traitant ou du praticien hospitalier et après l’avis favorable du médecin coordinateur du service HAD.

L’HAD qui doit constituer un projet thérapeutique en lien avec le médecin traitant, est prévue pour une durée d’1 à 20 jours renouvelables, au domicile du patient ou dans un établissement d’hébergement collectif (EHPAD, etc.) et est soumise à conditions :

  • Accord du praticien hospitalier
  • Accord du patient et de sa famille
  • Si les conditions du logement le permettent (espace pour l’installation d’un lit médicalisé, etc.). En cas d’HAD en structure collective, le patient doit résider dans une zone géographique couverte

L'HAD permet trois types de soins :

  • Des soins ponctuels, qui peuvent être techniques et complexes (chimiothérapie, etc.)
  • Des soins de réadaptation à domicile (suite affection cardiaque, traitement orthopédique, etc.)
  • Des soins palliatifs : ce sont des soins d’accompagnement, de maintien et d’entretien pour les patients en fin de vie

C’est le médecin coordinateur de l’HAD qui organise la coordination des soins et qui assure les contacts avec les médecins correspondants. L’HAD est intégrée dans le parcours de soins coordonnés puisque les différents praticiens intervenants tels que les médecins, infirmiers, auxiliaires médicaux, le font sous prescription du médecin traitant.

Les frais liés à l’HAD sont remboursés à 80 % par l'Assurance Maladie. Le ticket modérateur reste à la charge du patient ou de sa complémentaire santé (sauf en cas de prise en charge à 100 % par exemple dans le cadre d’une ALD exonérante).

Parcours de soins en gériatrie

Dans le cadre de la prise en charge médicale des personnes âgées, souffrant de pathologies qui peuvent être multiples, chroniques et invalidantes, il existe des unités spécialisées : les services de gériatrie.

L’unité de gériatrie a pour but d’apporter des soins médicaux adaptés aux patients âgés afin de préserver leur autonomie. C’est généralement le médecin traitant qui effectue une demande d’hospitalisation en unité gériatrique, lorsque le patient souffre d’une affection aiguë. L’hospitalisation du patient dans un service de gériatrie est donc intégrée au parcours de soins coordonnés. Le patient bénéficie alors d’un remboursement de 80 % par l’Assurance maladie (100 % en cas d’ALD exonérante, Complémentaire santé solidaire ou pension d’invalidité). Restent à sa charge ou celle de sa complémentaire santé, le forfait journalier, les dépassements d’honoraires et les éventuels suppléments pour confort. Les hospitalisations en gériatrie sont courtes. Ensuite, le patient peut être hospitalisé en soins de suite et de réadaptation (SSR) afin de l’aider à retrouver son autonomie avant le retour à domicile. Pour les hospitalisations plus longues, le patient est orienté vers un hôpital de jour gériatrique ou une unité de soins longue durée.

Il existe des unités mobiles de gériatrie qui se déplacent au sein des services hospitaliers ou dans les établissements médico-sociaux.

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