Hors parcours de soins : quel remboursement de la Sécu ?

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Un assuré a le droit de ne pas déclarer de médecin traitant mais lorsqu’il consulte un médecin, il est alors considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés, ce qui impacte ses remboursements de santé par l’Assurance maladie.

En effet, le taux de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) passe de 70 % à 30 % lorsque le patient est hors parcours de soins. Ce dernier est donc moins bien remboursé et peut avoir un reste à charge important.

EXEMPLE : remboursement d'une consultation

Pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1, d'un tarif de 25 €.

L’assuré a déclaré ce praticien comme son médecin traitant :

  • L’assuré respecte le parcours de soins coordonnés.  
  • L'Assurance maladie rembourse 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire. Dans cet exemple : 16,50 €. 

Le médecin n’est pas déclaré comme étant le médecin traitant de l’assuré :

  • L’assuré est hors du parcours de soins coordonnés.  
  • L'Assurance maladie applique un taux de remboursement qui s’élève à 30 % de la BRSS, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire. Dans cet exemple : 6,50 €.

Hors parcours de soins, il y a donc une majoration du ticket modérateur (reste à charge après le remboursement de l’Assurance maladie), qui s’applique pour l’assuré.

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