Qu'est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif incitant l’assuré à consulter son médecin traitant avant tout autre praticien pour bénéficier d’un remboursement maximal de ses soins. Le médecin traitant doit être l’interlocuteur privilégié de l’assuré en cas de doute sur sa santé. Il est chargé de conseiller et d’orienter le patient dans son suivi médical.

Le parcours de soins concerne l’ensemble des assurés de la Sécurité sociale, âgés de 16 ans ou plus (détenteurs de la Complémentaire santé solidaire inclus). Son respect n'est pas obligatoire, mais il leur permet de bénéficier du meilleur taux de remboursement par l’Assurance maladie et les complémentaires santé dites « responsables ».

Le parcours de soins du patient

Le dispositif du parcours de soins coordonnés incite les patients à consulter leur médecin traitant, avant de prendre rendez-vous avec un autre généraliste ou un médecin spécialiste.

Parcours de soins : définition

Par parcours de soins il faut entendre que lorsque l’état de santé de l’assuré le nécessite, le médecin traitant oriente son patient, avec l’accord de ce dernier, vers un autre médecin, appelé médecin correspondant. Le médecin traitant rédige alors, à l’attention du médecin spécialiste, un courrier décrivant l’état de santé du patient.

Si celui-ci choisit de rendre visite au médecin correspondant, il lui faudra présenter cette lettre, pour bénéficier du taux de remboursement applicable au parcours de soins. Par la suite, avec l’autorisation de l’assuré, le médecin correspondant tiendra informé le médecin traitant, de tous les éléments nécessaires à la bonne coordination des soins du patient.

Peut-on choisir soi-même son médecin spécialiste ? 

L’assuré est libre de choisir lui-même le médecin spécialiste qu’il souhaite rencontrer. En pratique, le médecin traitant recommande ses patients à des médecins spécialistes qui répondent le mieux à leurs problèmes de santé.

Les exceptions au parcours de soins

Certaines spécialités permettent de consulter un médecin spécialiste en accès direct, sans passer par son médecin traitant : on parle d'exceptions au parcours de soins. Ces consultations ne font pas l’objet d’une majoration du ticket modérateur.

L’exceptions au parcours de soins est soumise à condition : le patient doit avoir déclaré un médecin traitant, à défaut, il sera considéré comme étant hors parcours de soins.

Exception au parcours de soins : la gynécologie

Les consultations chez le gynécologue peuvent se faire sans prescription préalable du médecin traitant. Il n’y a pas de dépassement d’honoraires qui s’applique, puisque la gynécologie rentre dans le cadre de l’exception au parcours de soins. Ainsi les actes suivants sont pris en charge :

• Examens cliniques gynécologiques périodiques
• Actes de dépistage
• Prescription et le suivi de la contraception
• Suivi d’une grossesse (échographies, etc.). D'ailleurs, la femme enceinte peut également consulter une sage-femme, pour assurer son suivi gynécologique, sans majoration du ticket modérateur.
• Prescription et suivi d’une contraception
• IVG

D'ailleurs, l’ensemble des actes liés à l’IVG tels que les consultations, les échographies ou les analyses, sont remboursés à 100%.

Les autres exceptions au parcours de soins

Plusieurs autres spécialités relèvent de l’exception au parcours de soins, parmi lesquels :

• Chirurgiens-dentistes
• Sages-femmes
• Ophtalmologues pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome
• Psychiatres et neuropsychiatres si le patient a entre 16 et 25 ans
• Laboratoires
• Stomatologues pour les actes bucco-dentaires (soins de prévention bucco-dentaire, soins conservateurs, soins chirurgicaux, soins de prothèses dentaires, traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale

Récapitulatif : dans quels cas l’assuré est dans ou hors parcours de soins ?

L'assuré est dans le parcours de soins coordonnés dans les deux cas suivants :

• Lorsqu'il consulte son médecin traitant ou à défaut, d'autres généralistes dans des cas précis
• Lorsqu'il patient consulte, sans passer par son médecin traitant, certains spécialistes dans le cadre de consultations en accès direct spécifique, on parle alors d’exceptions au parcours de soins

En revanche, l’assuré est considéré comme étant hors parcours de soins dans les deux cas suivants :

• S’il n’a pas déclaré de médecin traitant
• S’il consulte un spécialiste sans avoir été orienté au préalable par son médecin traitant (sauf exceptions au parcours de soins)

Taux de remboursement des consultations dans le cadre du parcours de soins

Si l’assuré est dans le parcours de soins coordonnés, il pourra obtenir un meilleur taux de remboursement de ses consultations par l'Assurance maladie. Elle lui remboursera 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

En revanche, même si l’assuré est dans le parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés de secteur 1 et 2.

Le tableau ci-dessous reprend quelques exemples de remboursements de consultations dans le cadre du parcours de soins :