Quand suis-je dans le parcours de soins coordonnés ?

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Le parcours de soins coordonnés est un dispositif incitant l’assuré à consulter son médecin traitant avant tout autre praticien pour bénéficier d’un remboursement maximal de ses soins. Le médecin traitant doit être l’interlocuteur privilégié de l’assuré en cas de doute sur sa santé. Il est chargé de conseiller et d’orienter le patient dans son suivi médical

L’assuré qui ne respecte pas le dispositif du parcours de soins coordonnés est considéré comme étant hors parcours de soins. Le cas échéant, les frais de santé engagés par le patient, seront moins bien remboursés par l’Assurance maladie. En effet, le taux de remboursement de la Sécurité sociale est fortement minoré, lorsque le patient est hors parcours de soins.

Le parcours de soins coordonnés du patient

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif visant à confier au médecin traitant la coordination des consultations et des soins de l'assuré. Le parcours de soins concerne tous les bénéficiaires de l’Assurance maladie dès l’âge de 16 ans.

Le respect du parcours des soins n’est pas obligatoire, mais il conditionne le niveau de remboursement des dépenses de santé par l’Assurance maladie et les complémentaires santé dites « responsables »

Dans quels cas l’assuré est dans ou hors parcours de soins ? 

Le parcours de soins est respecté dans les deux cas suivants :

  • Lorsque le patient consulte son médecin traitant ou à défaut, d'autres généralistes dans des cas précis
  • Lorsque le patient consulte, sans passer par son médecin traitant, certains spécialistes dans le cadre de consultations en accès direct spécifique, on parle alors d’exceptions au parcours de soins

L’assuré est considéré comme étant hors parcours de soins coordonnés dans les deux cas suivants :

  • S’il n’a pas déclaré de médecin traitant
  • S’il consulte un spécialiste sans avoir été orienté au préalable par son médecin traitant (sauf exceptions au parcours de soins)

Taux de remboursements des consultations dans le cadre du parcours de soins 

Si l’assuré est dans le parcours de soins coordonnés, l'Assurance maladie lui remboursera 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Exemple : tarifs et remboursements des consultations

MÉDECIN

SECTEUR

TARIF

BASE DE REMBOURSEMENT

MONTANT REMBOURSÉ (après déduction du forfait de 1€ )

Généraliste

1

25 €

25 €

16,50 €

2

Libre

23 €

15,10 €

Spécialiste

1

25 €

25 €

16,50 €

2

Libre

23 €

15,10 €

Psychiatre

Neuropsychiatre

1

39,70 €

39,70 €

41 €

2

Libre

39 €

26,30 €

À NOTER

Même si l’assuré est dans le parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés de secteur 1 et 2.

Tarifs et remboursements des consultations hors parcours de soins coordonnés

Le patient qui consulte un médecin hors parcours de soins coordonnés, obtient un remboursement minoré de l’Assurance maladie. En effet, une pénalité financière s’applique dans le cadre des consultations hors parcours de soins : le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe alors de 70 % à 30 % de la BRSS. Le reste à charge pour l’assuré, appelé ticket modérateur, est donc majoré.

Exemple : tarifs et remboursements des consultations

MÉDECIN

SECTEUR

TARIF

BASE

MONTANT REMBOURSÉ

Généraliste

1

25 €

25 €

6,50 €

2

Libre

23 €

5,90 €

Spécialiste

1

33 € maximum

25 €

6,50 €

2

Libre

23 €

5,90 €

Psychiatre

Neuropsychiatre

Neurologue

1

52 € maximum

39,70 €

15,71 €

2

Libre

39 €

14,90 €

Cardiologue

1

58 € maximum

45,73 €

21,01 €

2

Libre

45,73 €

21,01 €

C’est la complémentaire santé qui prend en charge intégralement ou en partie le ticket modérateur. Ainsi, selon le contrat de mutuelle souscrit, l’augmentation du ticket modérateur, imputée hors parcours de soins, pourrait ne pas être intégralement remboursée par la mutuelle. Hors parcours de soins, le tarif à régler par l’assuré risque donc de s’envoler.

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