Optique : quels remboursements Sécu ?

Après avoir consulté un médecin ophtalmologiste (ou un orthoptiste dans certaines conditions), l’assuré atteint de problèmes de vue, peut se rendre chez un opticien, muni de sa prescription médicale (ou non médicale si elle émane d’un orthoptiste). Le remboursement Sécu des frais d’optique (verres et monture) varie selon la classe (A ou B).

Si l’assuré choisit des verres et monture de classe A, sa complémentaire santé doit prendre en charge l’intégralité des frais restant après remboursement de la Sécurité sociale, et ce, quel que soit le niveau de garanties santé dont bénéficie l’assuré.

En ce qui concerne la classe B, la complémentaire santé de l’assuré peut assurer un remboursement optique plus ou moins important selon le contrat souscrit, en complément du remboursement Sécurité sociale.

Lunettes : quel remboursement Sécu ?

Le remboursement des lunettes de vue par la Sécurité sociale varie selon la classe. Dans le détail, deux classes d’équipements optiques sont mis en place dans le cadre de la réforme 100 % santé :

• La classe A pour les équipements du panier 100 % Santé, sans reste à charge ;
• La classe B pour les équipements à prix de vente libres.

Il est obligatoire pour les opticiens de réaliser un devis normé proposant une offre 100 % Santé.

Conditions de prise en charge

La prise en charge des équipements optique, avec effets correcteurs, est assurée pour les troubles suivants :

• Astigmatisme
• Hypermétropie
• Myopie
• Presbytie
• Amblyopie

Cas particuliers :

• La prise en charge de la correction prismatique est assurée uniquement en cas de strabisme avec diplopie
• La prise en charge des verres progressifs est assurée pour les enfants jusqu'à 16 ans uniquement en cas d'incomitance loin-près
• La prise en charge des verres teintés est assurée uniquement pour les affections oculaires congénitales ou acquises engendrant une photophobie permanente (albinisme, rétinopathies pigmentaires, aniridie, kératopathies chroniques, remaniement post-traumatique du segment antérieur) ou en cas de dégénérescence maculaire liée à l’âge après chirurgie de la cataracte, de pathologies rétiniennes avancées avec malvoyance, de strabisme divergent intermittent et de myopies ou hypermétropies fortes lorsqu’elles s’accompagnent de photophobie

La prise en charge des équipements, sans effet correcteur, est assurée uniquement dans les cas suivants :

• Verres neutres avec prismes incorporés
• Verres teintés,
• Verre plan en cas d'atteinte oculaire unilatérale (dans la limite de la délivrance d'un verre par patient).

Quels sont les équipements pris en charge ?

La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :

• Une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux. Pour ces patients, qui présentent un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et qui ne peuvent ou ne souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés précédemment (vision de près et vision de loin)
• Une amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance.

Renouvellement des lunettes

Le renouvellement des lunettes de vue est possible sous certaines conditions temporelles. Dans certains cas, un renouvellement anticipé est possible.

Lunettes et 100 % santé

La réforme du 100 % santé a pour but de lutter contre le renoncement aux soins dans les secteurs à fort reste à charge (optique, dentaire et audiologie). En optique, elle permet notamment d'accéder à des lunettes de qualité (monture et verres) intégralement remboursées par l'Assurance maladie et la complémentaire santé.

Conditions de renouvellement des équipements en optique

Le renouvellement de l’équipement complet (monture + deux verres) est soumis à conditions : il ne peut intervenir qu’au terme d’une période de :

• 2 ans après la dernière prise en charge d’un équipement pour un assuré de 16 ans et plus
• 1 an pour un enfant de moins de 16 ans

Pour les enfants de moins de 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement (monture et 2 verres) est possible au terme d’une période minimale de 6 mois après le denier remboursement d’un équipement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur.

Renouvellement anticipé des équipements d’optique

Un renouvellement anticipé de l’équipement d’optique est possible au terme d’une période d’1 an en cas de dégradation de la vue :

• Variations de la sphère ou du cylindre d'au moins 0,5 dioptrie d'un verre, ou d'au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres
• Variation d'au moins 0,5 dioptrie de l'addition (pour un verre), ou d'au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres en cas de presbytie et en l'absence de variation de la vision de loin
• Somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d'au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin
• Variation de l'axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie
• Variation de l'axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries
• Variation de l'axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries

Pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires.

Enfin, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable en cas d’évolution liée à des situations médicales particulières, décrites ci-dessous.

Les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique :

• Glaucome
• Hypertension intraoculaire isolée
• DMLA et atteintes maculaires évolutives
• Rétinopathie diabétique
• Opération de la cataracte datant de moins de 1 an
• Cataracte évolutive à composante réfractive
• Tumeurs oculaires et palpébrales
• Antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois
• Antécédents de traumatisme de l'œil sévère datant de moins de 1 an
• Greffe de cornée datant de moins de 1 an
• Kératocône évolutif
• Kératopathies évolutives
• Dystrophie cornéenne
• Amblyopie
• Diplopie récente ou évolutive

Les troubles de réfraction associés à une pathologie générale :

• Diabète
• Maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante)
• Hypertension artérielle mal contrôlée
• Sida
• Affections neurologiques à composante oculaire
• Cancers primitifs de l'œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique

Les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours :

• Corticoïdes
• Antipaludéens de synthèse
• Tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires

De même, la prise en charge des verres et de la monture pourra être renouvelée sans délai dans certaines situations médicales particulière (glaucome, DMLA…)

Les lunettes sont cassées

Dans le cadre du panier de soins 100 % santé, l'opticien-lunetier garantit un remplacement total ou partiel de la monture des lunettes en cas de casse pendant une période de 2 ans.

Cette garantie exclut les motifs suivants : rayures, utilisation anormale ou contraire à une utilisation conforme, adaptée et régulière du produit.

Elle n'est valable qu'une fois dans la période de 2 ans.

Lentilles : quel remboursement Sécu ?

Le remboursement Sécu des lentilles de contact, sur prescription médicale, se fait uniquement dans les cas suivants :

• Astigmatisme irrégulier
• Kératocône
• Aphakie
• Myopie ≥ à 8 dioptries
• Strabisme accomodatif
• Anisométropie > à 3 dioptries

Le remboursement Sécu des lentilles se fait à hauteur de 60 % sur la base d'un forfait annuel de 39,48 € par œil sur présentation d’une prescription médicale, quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.).

Chirurgie laser des yeux : quel remboursement Sécu ?

Pour une opération des yeux au laser, tout remboursement Sécu est exclu s’il s’agit d’une chirurgie réfractive, visant à corriger une myopie par exemple. En effet, cette opération des yeux est considérée comme une chirurgie de confort, évitable en portant des lunettes ou des lentilles.

Le coût moyen d’une chirurgie réfractive se situe entre 2 000 et 3 000 €. Selon le contrat, la complémentaire santé de l’assuré peut prendre en charge partiellement sa chirurgie laser des yeux.

En revanche, dans le cadre de certaines pathologies telles que la cataracte, le remboursement Sécu de l'opération des yeux au laser se fait à hauteur de 100 % (hors éventuels dépassements d’honoraires qui sont pris en charge par l’assuré ou sa complémentaire santé).

L’orthoptiste peut-il prescrire des lunettes et des lentilles ?

Les orthoptistes peuvent réaliser des bilans visuels et prescrire une correction optique (lunettes et/ou lentilles) à leurs patients, sans avoir besoin d’une prescription médicale de l’ophtalmologiste.

Cette possibilité est soumise à conditions : elle ne concerne que les patients âgés de 16 à 42 ans ne présentant aucune des contre-indications listées par arrêté du ministre chargé de la santé. Dans le cas contraire, les patients devront être orientés vers un médecin ophtalmologue.

Autrement dit, seuls les patients qui nécessitent un bilan visuel simple ou une correction faible de leur vue pourront consulter en accès direct leurs orthoptistes.

Si le patient porte déjà des lunettes, la consultation chez un orthoptiste n’est possible que si son dernier bilan visuel réalisé par un ophtalmologiste date de moins de cinq ans, ou de trois ans en cas de port de lentilles.

Les orthoptistes peuvent aussi renouveler leurs propres ordonnances si elles datent de moins de 2 ans.

Certains dépistages peuvent aussi être réalisés par leurs soins, sans ordonnance médicale préalable, à savoir :

• Le dépistage de l’amblyopie chez les enfants âgés de 9 à 15 mois ;
• Le dépistage des troubles de la réfraction chez les enfants âgés de 30 mois à cinq ans.