Qu'est-ce que le panier de soins ?
Les employeurs du secteur privé ont l'obligation de souscrire et proposer à l'ensemble de leurs salariés une complémentaire santé. Cette mutuelle santé collective doit prévoir des garanties minimales correspondant à ce que l'on nomme le panier de soins. Les conventions collectives de branche et l'employeur peuvent enrichir ce panier de soins par des garanties supérieures.
La complémentaire santé collective intervient en complément de l'Assurance maladie obligatoire (AMO) pour diminuer le reste à charge de l’assuré.
Panier de soins des mutuelles d'entreprise
Le panier de soins concerne les mutuelles d’entreprise obligatoires. Le panier de soins doit respecter le cahier des charges des contrats santé responsables.
Les garanties minimales du panier de soins concernent :
Le ticket modérateur
La complémentaire santé collective doit rembourser l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, les actes et les prestations remboursables par l'Assurance maladie, sauf :
- Les médicaments remboursés à hauteur de 35 % ou 15 % par l’Assurance maladie (médicaments dits à service médical faible ou modéré)
- Les cures thermales
Le forfait journalier hospitalier
La mutuelle d’entreprise doit rembourser, sans limitation de durée, le forfait journalier hospitalier correspondant aux frais d'hébergement (chambre et repas), dans les établissements hospitaliers, hors établissements médico-sociaux, unités et centres de soins de longue durée et établissements accueillant des personnes âgées.
Le forfait journalier hospitalier est de :
- 20 euros en hôpital ou en clinique privée conventionnée
- 15 euros en psychiatrie
Les dépenses de frais dentaires
Certaines dépenses de frais dentaires sont aussi compris dans le panier de soins : en plus du remboursement total des prothèses dentaires comprises dans le panier dentaire 100 % santé prévu par le cahier des charges des contrats responsables, le panier de soins entreprise prévoit la prise en charge à hauteur d’au moins 125 % du tarif de base de tous les frais de soins dentaires prothétiques et des soins d’orthopédie dento-faciale.
Les dépenses de frais d'optique
Les dépenses de frais d'optique sont aussi comprises dans le panier de soins. Au-delà du remboursement intégral des lunettes 100 % santé, le panier de soins prévoit pour les lunettes à tarifs libres des forfaits minimum légèrement supérieurs à ceux du cahier des charges des contrats responsables :
- 100 € pour des verres simples et la monture
- 150 € pour une combinaison d’un verre simple, d’un verre complexe et la monture
- 200 € pour des verres complexes et la monture
Ce forfait peut être pris en charge une fois tous les 2 ans par assuré de 16 ans et plus.
Il est à noter que depuis le 1er janvier 2022, les assurés ayant adhéré à un contrat de complémentaire santé responsable bénéficient du tiers payant intégral s’ils optent pour un équipement inclus dans le panier 100 % Santé. En d’autres termes, le contrat responsable prévoit désormais la dispense d’avance de frais sur les offres 100 % Santé, à hauteur du reste à charge intégralement couvert.
Cahier des charges prévu par accord de branche
Le respect du panier de soins est une obligation légale. Les conventions collectives peuvent, dans le cadre d'accords de branche, prévoir un cahier des charges de meilleur qualité que le panier de soins minimum réglementaire.
Si l’entreprise entre dans le champ d’application de la convention collective, elle devra alors mettre en place la mutuelle santé d’entreprise en respectant les garanties fixées dans le cahier des charges de l’accord de branche.
L'entreprise peut négocier pour ses salariés des couvertures santé supérieures à celles fixées par la convention collective.
