Qu'est-ce que le panier de soins ?

MIS À JOUR LE :
CONCERNE : Artisan-Commerçant | Micro-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Libéral | Salarié

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de souscrire et proposer à l’ensemble de leurs salariés une complémentaire santé.

Ce contrat collectif santé intervient en complément de l'Assurance maladie obligatoire (AMO) pour diminuer le reste à charge de l’assuré. 

La mutuelle santé collective doit prévoir des garanties minimales correspondant à ce que l'on nomme le panier de soins.

Les conventions collectives de branche et l'employeur peuvent enrichir ce panier de soins par des garanties supérieures.

Le panier de soins

Le  panier de soins comprend l’ensemble des couvertures santé minimales prévues par l'ANI.

Il concerne les complémentaires santé d’entreprise obligatoires.

À NOTER

Une complémentaire santé d’entreprise respectant uniquement le panier de soins n’est pas forcément un contrat responsable.

Les garanties minimales du panier de soins concernent :

Le ticket modérateur

La complémentaire santé collective doit rembourser l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, les actes et les prestations remboursables par l'Assurance maladie, sauf :

  • Les médicaments remboursés à hauteur de 35 % ou 15 % par l’Assurance maladie (médicaments dits à service médical faible ou modéré) 
  • Les médicaments homéopathiques 
  • Les cures thermales

Le forfait journalier hospitalier

La mutuelle d’entreprise doit rembourser, sans limitation de durée, le forfait journalier hospitalier correspondant aux frais d'hébergement (chambre et repas), dans les établissements hospitaliers, hors établissements médico-sociaux, unités et centres de soins de longue durée et établissements accueillant des personnes âgées.

En 2019, le forfait journalier hospitalier est de :

  • 20 euros en hôpital ou en clinique privée conventionnée
  • 15 euros en psychiatrie

Les dépenses de frais dentaires 

Les dépenses de frais dentaires comprennent : 

  • Les soins dentaires prothétiques  
  • Les soins d’orthopédie dentofaciale  

Le panier de soins prévoit que les frais dentaires soient remboursés au minimum par la mutuelle santé collective à hauteur de 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale.  
Ce montant varie selon les actes. 

Les dépenses de frais d'optique  

Le panier de soins prévoit le remboursement des frais d’optique de manière forfaitaire à hauteur de :

  • 100 € pour des verres simples et la monture
  • 150 € pour une combinaison d’un verre simple, d’un verre complexe et la monture
  • 200 € pour des verres complexes et la monture

Ce forfait vaut pour deux années par assuré et par équipement (1 paire de lunettes, monture + verres tous les deux ans).

À NOTER

La prise en charge de ce forfait est annuelle pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue du patient.

Cahier des charges prévu par accord de branche

Le respect du panier de soins est une obligation légale.

Les conventions collectives peuvent, dans le cadre d'accords de branche, prévoir des garanties supérieures au panier de soins minimum réglementaire.

Si l’entreprise entre dans le champ d’application de la convention collective, elle devra alors mettre en place la mutuelle santé d’entreprise en respectant les garanties fixées dans le cahier des charges de l’accord de branche.

L'entreprise peut négocier pour ses salariés des couvertures santé supérieures à celles fixées par la convention collective.

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