Mon médecin n'a pas signé l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) : que rembourse ma complémentaire santé ?

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CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Auto-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

La signature par un médecin conventionné exerçant (ou ayant la possibilité d’exercer) en secteur 2, l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) permet à ses patients de bénéficier d’une meilleure prise en charge de leur frais de santé par l’Assurance maladie mais aussi par leur complémentaire santé, notamment lorsque celle-ci est un contrat responsable.

L'Option pratique tarifaire maîtrisée, reposant sur le volontariat, est conclu pour une durée de 1 an, renouvelable par tacite reconduction.

Le contrat de complémentaire santé responsable opère une distinction entre les médecins adhérents ou non à l'OPTAM. Lorsque le praticien n’est pas adhérent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée, la mutuelle santé responsable limite le remboursement des dépassements d’honoraires.

Ma complémentaire santé est un contrat responsable

Un contrat responsable peut proposer la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non-adhérents à l’option de pratique tarifaire maîtrisée.

Cette prise en charge est nécessairement plafonnée. Elle ne peut excéder 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 2017 (125 % en 2016).

Si le contrat responsable prend en charge les dépassements d’honoraires d’un médecin non-adhérent à l'OPTAM, il doit alors nécessairement prévoir une prise en charge plus importante des honoraires des médecins adhérents à la convention d’accès aux soins. Cette différence doit être au moins égale à 20 % du tarif de base de la prestation.

EXEMPLE

Nadine a une complémentaire santé responsable. Son médecin traitant l’envoie consulter un psychiatre. Ce psychiatre est conventionné secteur 2 mais n’est pas adhérent à l'OPTAM. Le prix de la consultation s’élève à 80 €.
Sa mutuelle santé la rembourse à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR).

Prix de la consultation

BR

Remboursement de l’Assurance maladie

Remboursement de la complémentaire santé responsable

Reste à charge de Madame Nadine

80 €

39 €

70 % BR
Soit 27,30 €

(39 x 70 % - 1 € de participation forfaitaire) = 26,30 €

100 % BR
Soit 12,7 euros

(39 – 26,3 )

41 €

(80 – 26,3 - 12,7)

Chiffres ameli

Un contrat responsable ne prend jamais en charge la participation forfaitaire de 1 €.

Ma complémentaire santé n'est pas responsable

Le contrat santé non responsable peut prendre à sa charge tout ou partie des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l'OPTAM sans limitation légale de montant.

Il peut également prendre en charge la participation forfaitaire de 1 €.

Pour connaitre la couverture prévue par le contrat de complémentaire santé il faut se référer aux conditions générales du contrat ou demander l’information directement à son assureur.

EXEMPLE

Alain à une mutuelle santé non responsable. Son médecin traitant l’envoi consulter un cardiologue pour un avis ponctuel. Le cardiologue n’est pas adhérent à l'OPTAM.
Le prix de la consultation est de 100 euros.
Son contrat le rembourse à hauteur de 200 % de la BR.

Prix de la consultation

BR

Remboursement de l’Assurance maladie

Remboursement de la complémentaire santé non responsable

Reste à charge de Monsieur Alain

100 €

47,73 €

70 % BR
Soit 33,41 € -1 de participation forfaitaire = 32,41 €

200 % BR
Soit 61,05 €

(2 x 47,73 - 33,41 – 1 de participation forfaitaire)

1 €

(95,46 – 33,41 – 61,05)

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