Mon médecin n'a pas signé l'OPTAM : que rembourse ma complémentaire santé ?

Le contrat de complémentaire santé responsable opère une distinction entre les médecins adhérents ou non à l'OPTAM. Lorsque le médecin n'a pas signé à l’option de pratique tarifaire maîtrisée, la complémentaire santé responsable limite le remboursement des dépassements d’honoraires.

La signature par un médecin conventionné exerçant (ou ayant la possibilité d’exercer) en secteur 2, l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) permet à ses patients de bénéficier d’une meilleure prise en charge de leur frais de santé par l’Assurance maladie mais aussi par leur complémentaire santé, notamment lorsque celle-ci est un contrat responsable.

L'Option pratique tarifaire maîtrisée, reposant sur le volontariat, est conclu pour une durée de 1 an, renouvelable par tacite reconduction.

Ma mutuelle santé est un contrat responsable

Une mutuelle ou un contrat de complémentaire santé responsable peut proposer la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non-adhérents à l’option de pratique tarifaire maîtrisée.

Cette prise en charge est nécessairement plafonnée. Elle ne peut excéder 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale.

Si le contrat responsable prend en charge les dépassements d’honoraires d’un médecin non-adhérent à l'OPTAM, il doit alors nécessairement prévoir une prise en charge plus importante des honoraires des médecins adhérents à la convention d’accès aux soins. Cette différence doit être au moins égale à 20 % du tarif de base de la prestation.

Un contrat responsable ne prend jamais en charge la participation forfaitaire de 2 €.

Ma complémentaire santé n'est pas responsable

Le contrat de complémentaire santé non responsable peut prendre à sa charge tout ou partie des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l'OPTAM sans limitation légale de montant. Il peut également prendre en charge la participation forfaitaire de 2 €.

Pour connaitre la couverture prévue par le contrat de complémentaire santé il faut se référer aux conditions générales du contrat ou demander l’information directement à son assureur.