Mon médecin a signé l’OPTAM : que rembourse ma complémentaire santé ?

La signature par un médecin traitant de l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), permet à ses patients de bénéficier d’un meilleur remboursement de leurs frais de santé par l’Assurance maladie mais aussi par leur complémentaire santé, notamment lorsque celle-ci est un contrat responsable.

L'OPTAM, reposant sur le volontariat, est conclu pour une durée de 1 an renouvelable par tacite reconduction.

Le contrat de mutuelle santé responsable opère une distinction entre les médecins adhérents ou non à l'OPTAM. Lorsque le praticien n’est pas adhérent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée, la mutuelle santé responsable limite le remboursement des dépassements d’honoraires.

En cas d'adhésion à l'OPTAM par le médecin : l'assureur a le champ libre

Une mutuelle santé, qu’elle soit ou non responsable, peut prendre en charge, sans limite, les honoraires des médecins ayant adhéré à l'OPTAM : l'assureur a le champ libre.

Pour connaitre les remboursements proposés par un contrat de complémentaire santé, il faut donc se référer aux conditions générales du contrat, ou demander l’information directement à l’assureur.

Lorsqu’un contrat de complémentaire santé est responsable, la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les actes effectués par un médecin non-adhérent à l'OPTAM doit être nécessairement inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif.  Cette différence de prise en charge doit être au moins égale à 20 % du tarif de base de la prestation. Par ailleurs, le plafond maximum de prise en charge du dépassement est fixé à 100 % du tarif de base pour les médecins qui n'adhèrent pas à l'OPTAM.

Comment calculer le remboursement de sa mutuelle santé ?

Pour comprendre comment calculer le remboursement de sa mutuelle santé en fonction de l'adhésion ou non d'un praticien à l'OPTAM, rien de tel qu'un exemple.

Un assuré a souscrit un contrat responsable. Sa mutuelle santé effectue un remboursement à hauteur de :

• 200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) si elle consulte un médecin adhérent à l'OPTAM
• 100 % de la BR si elle consulte un médecin non-adhérent à l'OPTAM

Son médecin traitant l’envoie consulter un spécialiste pour un suivi régulier. Elle a le choix entre deux praticiens : l'un adhérent à l'OPTAM et l’autre non. Le prix de la consultation chez ces deux praticiens est de 40 €.