Mon médecin a signé l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) : que rembourse ma complémentaire santé ?

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CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Auto-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

La signature par un médecin traitant l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) permet à ses patients de bénéficier d’un meilleur remboursement de leurs frais de santé par l’Assurance maladie mais aussi par leur mutuelle santé, notamment lorsque celle-ci est un contrat responsable.

L'OPTAM, reposant sur le volontariat, est conclu pour une durée de 1 an renouvelable par tacite reconduction.

Le contrat de mutuelle santé responsable opère une distinction entre les médecins adhérents ou non à l'OPTAM. Lorsque le praticien n’est pas adhérent à la l’option de pratique tarifaire maîtrisée la mutuelle santé responsable limite le remboursement des dépassements d’honoraires.

En cas d'adhésion à l'OPTAM par le médecin : l'assureur a le champ libre

Une mutuelle santé, qu’elle soit ou non responsable, peut prendre en charge, sans limite, les honoraires des médecins ayant adhéré à l'OPTAM.  

Pour connaitre les remboursements proposés par un contrat de complémentaire santé il faut donc se référer aux conditions générales du contrat, ou demander l’information directement à l’assureur.

Lorsqu’un contrat de complémentaire santé est responsable, la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les actes effectués par un médecin non-adhérent à l'OPTAM doit être nécessairement inférieure à celle des dépassements d’honorairesde médecins qui adhérent au dispositif OPTAM.  Cette différence de prise en charge doit être au moins égale à 20 % du tarif de base de la prestation. Par ailleurs, le plafond maximum de prise en charge du dépassement est fixé à 100 % du tarif de base pour les médecins qui n'adhèrent pas à l'OPTAM.

Comment calculer le remboursement de sa mutuelle santé ?

Sylvie a souscrit un contrat responsable.
Sa mutuelle santé effectue un remboursement à hauteur de :

  • 200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) si elle consulte un médecin adhérent à l'OPTAM
  • 100 % de la BR si elle consulte un médecin non-adhérent à l'OPTAM

Son médecin traitant l’envoie consulter un spécialiste pour un suivi régulier. Elle a le choix entre deux praticiens : un adhérent à l'OPTAM et l’autre non.

Le prix de la consultation chez ces deux praticiens est de 40 €.

BR
(en €)

Remboursement de
l’Assurance maladie

Remboursement de la mutuelle santé responsable

Reste à charge de Madame Sylvie

Spécialiste adhérent à l'OPTAM

30 € 70 % BR
Soit 20 €
(30 € x 70 % - 1 € de participation forfaitaire)
200 % BR
Soit 19 €
(2 x 30 – 20 – 1 = 39)
39 + 20 = 59 € > au prix de la consultation donc prise en charge de la mutuelle = 40-20-1 de participation forfaitaire)
1 € de participation forfaitaire

Spécialiste de secteur 2

23 €

70 % BR soit 15,10 €
(23 x 70 % - 1 € de participation forfaitaire)

100 % BR
Soit 6,9 € (23 – 15,1 – 1)

18 €
(40 – 15,1 – 6,9)

Chiffres Ameli

Un contrat de mutuelle santé responsable n’applique aucun remboursement sur la participation forfaitaire de 1 €.

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