Mon médecin a signé l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) : que rembourse ma complémentaire santé ?
La signature par un médecin traitant l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), permet à ses patients de bénéficier d’un meilleur remboursement de leurs frais de santé par l’Assurance maladie mais aussi par leur mutuelle santé, notamment lorsque celle-ci est un contrat responsable.
L'OPTAM, reposant sur le volontariat, est conclu pour une durée de 1 an renouvelable par tacite reconduction.
Le contrat de mutuelle santé responsable opère une distinction entre les médecins adhérents ou non à l'OPTAM. Lorsque le praticien n’est pas adhérent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée, la mutuelle santé responsable limite le remboursement des dépassements d’honoraires.
Sommaire :
En cas d'adhésion à l'OPTAM par le médecin : l'assureur a le champ libre
Une mutuelle santé, qu’elle soit ou non responsable, peut prendre en charge, sans limite, les honoraires des médecins ayant adhéré à l'OPTAM.
Pour connaitre les remboursements proposés par un contrat de complémentaire santé, il faut donc se référer aux conditions générales du contrat, ou demander l’information directement à l’assureur.
Lorsqu’un contrat de complémentaire santé est responsable, la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les actes effectués par un médecin non-adhérent à l'OPTAM doit être nécessairement inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif. Cette différence de prise en charge doit être au moins égale à 20 % du tarif de base de la prestation. Par ailleurs, le plafond maximum de prise en charge du dépassement est fixé à 100 % du tarif de base pour les médecins qui n'adhèrent pas à l'OPTAM.
Comment calculer le remboursement de sa mutuelle santé ?
Sylvie a souscrit un contrat responsable.
Sa mutuelle santé effectue un remboursement à hauteur de :
- 200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) si elle consulte un médecin adhérent à l'OPTAM
- 100 % de la BR si elle consulte un médecin non-adhérent à l'OPTAM
Son médecin traitant l’envoie consulter un spécialiste pour un suivi régulier. Elle a le choix entre deux praticiens : l'un adhérent à l'OPTAM et l’autre non.
Le prix de la consultation chez ces deux praticiens est de 40 €.
BR |
Remboursement de |
Remboursement de la mutuelle santé responsable |
Reste à charge de Madame Sylvie |
|
Spécialiste adhérent à l'OPTAM |
25 € | 70 % BR Soit 16,50 € (30 € x 70 % - 1 € de participation forfaitaire) |
200 % BR Soit 22,50 € (2 x 25 – 16,50 – 1 = 32,50) 32,50 + 16,50 = 49 € > au prix de la consultation donc prise en charge de la mutuelle = 40-16,50-1 de participation forfaitaire) |
1 € de participation forfaitaire |
Spécialiste de secteur 2 |
23 € |
70 % BR soit 15,10 € |
100 % BR |
18 € |
Chiffres Ameli
Un contrat de mutuelle santé responsable n’applique aucun remboursement sur la participation forfaitaire de 1 euro.