Mon conjoint doit-il adhérer à la mutuelle santé de mon entreprise ?
Le salarié doit obligatoirement adhérer à sa mutuelle santé d'entreprise, sauf cas de dispense. En revanche, pour le conjoint ou les enfants en qualité ayants droit, aucune obligation n’est prévue par la loi.
L’employeur est libre de prévoir ou non une adhésion des ayants droit à cette complémentaire santé collective, sauf si son entreprise est tenue d’appliquer un accord de branche santé qui lui impose de prévoir cette couverture des ayants droit.
La mutuelle santé collective couvre uniquement le salarié
L'employeur peut décider que la mutuelle santé collective qu'il met en place couvre uniquement le salarié. Il n'est pas obligé de proposer la mutuelle d'entreprise aux ayants droit du salarié (en général le conjoint et les enfants).
Dans cette hypothèse le conjoint du salarié peut alors :
- Adhérer à la complémentaire santé collective mise en place par son propre employeur s’il est salarié du privé, ou éventuellement souscrite par son employeur public s’il est agent de la fonction publique
- Souscrire individuellement une mutuelle santé, éventuellement dans le cadre d’un contrat Madelin s’il est travailleur indépendant
- Décider de ne pas s’assurer s’il n’en n’a pas l’obligation en tant que salarié d’une entreprise privée
La mutuelle santé collective couvre le conjoint
À l'inverse, la mutuelle santé collective peut prévoir de couvrir le conjoint du salarié. Cette couverture peut être obligatoire ou facultative.
À titre obligatoire
La complémentaire santé mise en place par l'employeur peut prévoir la couverture à titre obligatoire des ayants droit du salarié, dont le conjoint. Ces derniers disposent alors d'une dispense d'adhésion de droit dans le cas où ils sont couverts par ailleurs par une complémentaire santé entrant dans l'un des dispositifs suivants :
- Couverture collective santé obligatoire d'entreprise
- Contrat santé dit "Madelin"
- Couverture santé de la fonction publique ouvrant droit à participation financière de l'employeur public
- Régime local d'Assurance maladie d'Alsace-Moselle
- Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG)
- Ayants droit ne relevant pas d’un régime de Sécurité sociale Français
L'employeur peut également prévoir d'autres cas de dispenses pour les ayants droit.
Le conjoint du salarié peut donc soit :
- Adhérer à la complémentaire santé collective de l’entreprise de son conjoint
- Choisir de ne pas y adhérer s’il dispose de l’une des dispenses listées ci-dessus
Lorsque l’adhésion du conjoint à la complémentaire santé est obligatoire, la totalité des contributions de l’employeur au régime de santé complémentaire peut bénéficier, sous conditions, d’exonérations de charges sociales.
Lorsque l’employeur impose la couverture obligatoire des ayants droit, et que ces derniers sont couverts dans le contrat collectif car ne bénéficiant pas d’un cas de dispense, la cotisation obligatoire du salarié est la cotisation famille et l’employeur doit s’engager à financer au moins 50 % de cette cotisation.
À titre facultatif
La complémentaire santé mise en place par l’employeur peut prévoir la couverture facultative du conjoint et des ayants droit du salarié. Dans cette hypothèse le conjoint du salarié peut choisir librement d’adhérer ou non à la complémentaire santé collective de l’entreprise de son conjoint.
Lorsque l’adhésion des ayants droit à la mutuelle santé collective est facultative, la contribution de l’employeur versée au-delà du montant prévu pour la couverture du seul salarié ne bénéficie pas d’exonérations de charges sociales.
Fonctionnement des remboursements avec plusieurs mutuelles
Les assurés peuvent choisir d'avoir plusieurs mutuelles, couvrant les mêmes postes de soins. Le fonctionnement est alors le suivant : les remboursements ne se cumuleront pas. Ils se complèteront simplement si le montant du remboursement de certains soins est plus élevé dans l’un ou l’autre des contrats.
En pratique, ce cas de figure peut subvenir lorsqu'un salarié est couvert à titre obligatoire par la couverture santé mise en place dans son entreprise, et qu'il bénéficie aussi, en tant qu'ayant droit, de la complémentaire santé de l'entreprise de son conjoint.
Cette situation engendre, il est vrai, une double cotisation mais elle peut présenter un intérêt si la complémentaire santé du salarié présente un niveau de remboursement relativement faible.
EXEMPLE
Un assuré est couvert en santé à titre obligatoire par son entreprise pour un contrat A. Ce contrat rembourse les lunettes jusqu’à 200 €. Il est aussi couvert en santé en tant qu’ayant droit par le contrat B de l’entreprise de son conjoint qui propose un remboursement des frais d'optique à hauteur de 300 € maximum. Il souhaite acheter des lunettes à 400 €.
Le tiers-payant a été mis en place avec le contrat A souscrit par l’employeur. La Sécurité sociale remboursera alors sa part et le contrat A la complétera à hauteur de 200 €. L’assuré pourra ensuite transmettre à l’assureur du contrat B (contrat de son conjoint) les justificatifs de remboursement de la Sécurité sociale et du contrat A.
Le contrat B lui permettra de toucher la différence entre son plafond de remboursement de 300 € et les sommes déjà reçues de la Sécurité sociale et du contrat A. Le contrat B remboursera à l’assuré (300 € - 200 €) = 100 €
Il reste alors à l’assuré : 400 - 300 = 100 € à sa charge.
Cas particuliers des couples travaillant dans la même entreprise
S'agissant du cas particuliers des couples travaillant dans la même entreprise :
- Si la couverture des ayants droit est obligatoire : l’un des deux salariés doit être affilié en propre, l’autre pouvant faire le choix d’être affilié en tant qu’ayant droit
- Si la couverture des ayants droit est facultative, les salariés ont la possibilité de s’affilier ensemble (salarié/ayant droit) ou séparément (salarié/salarié)
