J'ai une mutuelle d'entreprise, puis-je adhérer au contrat santé de mon conjoint ?

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CONCERNE : Dirigeant salarié | Salarié

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de souscrire et proposer à l’ensemble de leurs salariés, une mutuelle santé collective.

Les salariés peuvent adhérer à la mutuelle santé de leur entreprise et être couverts par la mutuelle santé de leur conjoint en tant qu’ayants droit. Il est donc possible de disposer de plusieurs contrats de complémentaire santé.

Toutefois, le total des remboursements effectués par la Sécurité sociale et par ces deux complémentaires santé ne pourra jamais dépasser les frais de soins réels engagés.

Comment fonctionnent les remboursements avec plusieurs complémentaires santé ?

Les assurés peuvent avoir plusieurs complémentaires santé couvrant les mêmes postes de soins. En pratique, un salarié peut être couvert à titre obligatoire par la couverture santé mise en place dans son entreprise et bénéficier également, en tant qu’ayant droit, de la couverture santé de l’entreprise de son conjoint.

Dans ce cas, les remboursements de soins ne se cumuleront pas. Ils se compléteront simplement si le montant du remboursement de certains soins, est plus élevé dans l’un ou l’autre des contrats.

Cette situation engendre, il est vrai, une double cotisation mais elle peut présenter un intérêt si la complémentaire santé du salarié présente un niveau de remboursement relativement faible.

Exemple de remboursement avec tiers-payant

Exemple :

Un assuré est couvert en santé à titre obligatoire par son entreprise pour un contrat A. Ce contrat rembourse les lunettes jusqu’à 200 €. Il est aussi couvert en santé en tant qu’ayant droit par le contrat B de l’entreprise de son conjoint qui propose un remboursement des frais d'optique à hauteur de 300 € maximum.

Le coût réel des lunettes s’élève à 400 €.

Le tiers-payant a été mis en place avec le contrat A souscrit par l’employeur. La Sécurité sociale remboursera alors sa part et le contrat A la complétera à hauteur de 200 €.

L’assuré pourra ensuite transmettre à l’assureur du contrat B (contrat de son conjoint) les justificatifs de remboursement de la Sécurité sociale et du contrat A.

Le contrat B pourra lui permettra de toucher la différence entre son plafond de remboursement de 300 € et les sommes déjà reçues de la Sécurité sociale et du contrat A.

Le contrat B remboursera à l’assuré (300 € - 200 €) = 100 €

Il reste alors à l’assuré : 400 - 300 = 100 € à sa charge.

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