Mon contrat santé est-il un contrat responsable ?

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Une  complémentaire santé est un contrat d’assurance intervenant en complément ou supplément de l’Assurance maladie afin de diminuer le reste à charge de l’assuré. 

Un contrat responsable est une complémentaire santé respectant un cahier des charges fixé par décret. Ce cahier des charges détermine des minimums de garanties, des prises en charge intégrales pour certains équipements (paniers 100 % Santé) ainsi que des plafonds de couvertures applicables à certains postes de soins et aux dépassements d’honoraires.

Aujourd'hui, la plupart des contrats santé proposés par les organismes assureurs sont des contrats de complémentaires santé responsables.

Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?

Un contrat responsable est une complémentaire santé qui favorise le respect, par les patients, du parcours de soins coordonnés (la majoration de la participation de l’assuré sur les consultations, tout comme les dépassements d’honoraires facturables en cas de non-respect du parcours de soins, ne peuvent pas être pris en charge par les contrats responsables).

Pour être responsable, un contrat de complémentaire santé doit respecter un cahier des charges comprenant des garanties planchers (minimales) ainsi que des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins (optique, dépassements d’honoraires des praticiens non adhérents à l’OPTAM, aides auditives).

Ce cahier des charges a déjà été modifié plusieurs fois, dont dernièrement avec l’entrée en vigueur de la réforme dite « 100 % santé ».

Un contrat responsable est avant tout un contrat « solidaire », c’est-à-dire qu’il ne requiert aucun questionnaire médical et que les cotisations des garanties d’assurance maladie ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré.

Le cahier des charges des contrats responsables

Un contrat de complémentaire santé responsable doit obligatoirement prendre en charge :

  • Le ticket modérateur
  • Le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
  • Les paniers « 100 % santé » en optique, prothèses dentaires et audioprothèses (entrée en vigueur de la réforme 100 % santé échelonnée de 2020 à 2021)

Par ailleurs, un contrat responsable permet obligatoirement à l'assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l'objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.

Le cahier des charges responsable prévoit également une obligation d’informer les assurés sur les frais du contrat.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur doit être pris en charge dans son intégralité sur l’ensemble des dépenses de santé remboursées par l’Assurance maladie. Sont compris notamment dans ce périmètre :

  • Les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé y compris ceux relatifs à la prévention
  • Les médicaments dont la prise en charge par l’Assurance maladie est fixée à 65 %
  • Les frais d’examens de biologie médicale

Par exception, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas obligatoire pour :

  • Les médicaments remboursés à hauteur de 35 % ou 15 % par l’Assurance maladie (médicaments dits à service médical faible ou modéré) 
  • Les médicaments homéopathiques (déremboursement progressif de ces médicaments par la Sécurité sociale à compter de 2021)
  • Les cures thermales

Un contrat complémentaire santé responsable ne prend jamais en charge :

Le forfait journalier hospitalier

La complémentaire santé responsable doit rembourser, sans limitation de durée, le forfait journalier hospitalier. Ce forfait correspondant aux frais d'hébergement (chambre, repas, etc.) non pris en charge par l’Assurance maladie.

Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé. Le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux, par exemple les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD), ne doit pas obligatoirement être pris en charge.

Les paniers 100 % Santé

La réforme « 100 % santé » ajoute aux critères responsables l’obligation de rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur certains équipements.

Les équipements visés sont :

  • les lunettes,
  • les prothèses dentaires,
  • les aides auditives.

Tous ces équipements ne sont pas remboursés aux frais réels, mais uniquement ceux faisant partie des paniers 100 % santé.

La Sécurité sociale a augmenté ses bases de remboursements sur ces équipements (équipements à prise en charge renforcée, dits 100 % santé).

Les professionnels de santé ont accepté des prix limite de vente sur ces équipements 100 % santé.

Les contrats santé responsables doivent prendre en charge l’intégralité du reste à charge des assurés sur ces équipements 100 % santé.

Panier 100 % santé Optique : Depuis janvier 2020, certaines lunettes sont proposées par les opticiens en respectant un prix limite de vente, tant pour les verres que pour les montures. La Sécurité sociale a amélioré ses bases de remboursements sur ces équipements (elle a en revanche diminué ses remboursements sur les équipements à tarif libre). Les contrats santé responsables doivent rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur ce type de lunettes (dites de classe A).

Panier 100 % dentaire : Selon la localisation de la dent et les matériaux utilisés, les prothèses dentaires sont, soit à tarif limité 100 % santé, soit à tarif maîtrisé, soit à tarif libre. Les contrats santé responsables doivent rembourser la totalité du reste à charge de l’assuré sur les prothèses dentaires 100 % santé. Le panier 100 % santé est ouvert partiellement depuis janvier 2020 ; il sera complet en 2021.

Panier 100 % audioprothèses : Dès 2021, les contrats santé responsables devront rembourser l’intégralité du reste à charge des assurés sur des aides auditives 100 % santé (dites « équipements de catégorie 1 »). Les contrats santé responsables peuvent définir librement le niveau de remboursement des équipements non compris dans les paniers 100 % santé.

Toutefois, les critères responsables prévoient des plafonds de remboursement sur certains postes de soins.

Plafonds de remboursements. Le cahier des charges des contrats responsables prévoit des plafonds sur :

  • les équipements optique à tarif libre,
  • les aides auditives à tarif libre,
  • les dépassements d’honoraires des praticiens n’ayant pas adhéré à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée)

Les planchers et plafonds de remboursement

Pour les lunettes à tarifs libres, la complémentaire santé responsable peut prévoir la couverture des frais d’optique au tarif de base de la Sécurité sociale ou au-delà.

Optique

Hors lunettes 100 % santé, le contrat complémentaire santé responsable peut limiter la prise en charge des frais d'optique à hauteur des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale. Dans ce cas, le contrat de mutuelle santé doit effectuer le remboursement du ticket modérateur dans sa totalité et de manière systématique.

La mutuelle santé responsable peut prévoir le remboursement des frais d’optique au-delà du tarif de responsabilité.

Dans cette hypothèse le contrat de complémentaire santé responsable doit prévoir les planchers et plafonds suivants :

Remboursement minimum en euros (ticket modérateur compris)

Remboursement maximum en euros (ticket modérateur compris)

Y compris sous plafond de 100 € pour les montures

Verres simples + monture

50 €

420 €

Verres complexes + monture

200 €

700 €

Verres très complexes + monture

200 €

800 €

Verre simple + Verre complexe + monture

125 €

560 €

Verre simple + Verre très complexe + monture

125 €

610 €

Verre complexe + Verre très complexe + monture

200 €

750 €

Pour l’application des maxima mentionnés ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l’équipement est abaissée à 100 euros à partir de janvier 2020.

Cette prise en charge est limitée à :

  • 2 ans par assuré et par équipement pour les assurés de 16 ans et plus (1 paire de lunettes, monture + verres tous les deux ans)
  • 1 an pour les mineurs de moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue du patient (constaté par certificat médical). 

La prise en charge des frais d'optique dans le cadre d'un contrat santé en entreprise comporte aussi des forfaits de remboursements venant compléter les minimas définis ci-dessus.

Audioprothèses

À partir de 2021, les contrats santé responsables devront plafonner le remboursement des aides auditives à tarif libre (équipement de catégorie II) à 1700 euros par oreille (pour les assurés de plus de 20 ans).

La périodicité de renouvellement d’un équipement est fixée à 4 ans.

Les dépassements d'honoraires

L’assurance maladie complémentaire « responsable » peut prévoir la prise en charge de certains ou de l’ensemble des dépassements d’honoraires.

Cette prise en charge est plafonnée et diffère selon que le médecin adhère ou non à l'OPTAM (ex-Contrat d’accès aux soins).

Médecins non-adhérents à l'OPTAM

Le contrat de complémentaire santé responsable peut proposer la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM.

Cette prise en charge est nécessairement plafonnée : elle ne peut excéder 100 % du tarif opposable de la Sécurité sociale.

Cette prise en charge est, en outre, limitée par un double plafonnement : la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les actes effectués par un médecin non adhérent à l'OPTAM est inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif de l'OPTAM.

Cette différence de prise en charge doit être au moins égale à 20 % du tarif de base de la prestation.

Médecins adhérents à l'OPTAM

Une mutuelle santé responsable peut prendre en charge, sans limite, les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés secteur 2 ayant adhéré à l'OPTAM.

Respect des critères responsables et du panier de soins minimum entreprise

Les couvertures collectives santé socle, obligatoirement proposées par les entreprises à l’ensemble de leurs salariés, doivent respecter les critères responsables. Elles doivent donc intégrer les remboursements intégraux des paniers 100 % santé et respecter les interdictions, planchers et plafonds de remboursement prévus par le cahier des charges responsables.

Elles doivent, en outre, respecter des minimums de remboursement spécifiques sur certains postes :

  • forfaits minimums de remboursement des lunettes à tarifs libres, légèrement supérieurs aux forfaits planchers des contrats responsables et,
  • en sus du panier 100 % prothèses dentaires, prise en charge à hauteur d’au moins 125 % de tous les soins dentaires prothétiques et des soins d’orthopédie dento-faciale.

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