Contrat santé responsable : ce que les employeurs peuvent proposer à leurs salariés

En tant qu’employeur, vous devez avoir souscrit un contrat collectif santé à adhésion obligatoire offrant des garanties identiques à tous les salariés de la même catégorie de personnel. Les organismes assureurs peuvent proposer divers types de garanties, respectant le cahier des charges des contrats santé responsables. Les couvertures santé de ces contrats sont limitées en montant selon les postes, mais les employeurs peuvent toutefois proposer à leurs salariés des garanties supplémentaires.

Ces contrats peuvent donc présenter plusieurs formules de garanties santé de base et éventuellement des options permettant aux salariés d’adhérer à titre facultatif à des couvertures supplémentaires.

Vous êtes libre de choisir les garanties complémentaires santé adaptées au personnel de votre entreprise, dans le respect toutefois de minima et de maxima de remboursements.

En effet, deux réglementations doivent être simultanément respectées lors de la souscription de la complémentaire santé à adhésion obligatoire pour vos salariés :

• La réglementation sur la couverture minimale santé à souscrire par l’employeur pour ses salariés (panier de soins)
• La réglementation sur les critères « responsables »

La réforme du « 100 % Santé » est venue refondre les contrats dit « responsables et solidaires ». Ainsi, de nouveaux plafonds sont fixés pour les équipements optiques à tarifs libres et tous les contrats responsables doivent intégrer les paniers 100 % santé permettant la prise en charge de certains équipements d'optique, d'audioprothèse et de prothèses dentaires.

Quel est le niveau minimum de garanties santé pris en charge par l'entreprise ?

L'employeur doit faire attention au niveau minimum de garanties santé pris en charge par l'entreprise. Ce niveau peut être soit fixé par la convention collective ou, à défaut, par la loi : il doit alors respecter le panier de soins.

L’entreprise doit préalablement vérifier si sa convention collective prévoit des dispositions spécifiques sur la complémentaire santé des salariés de son secteur d’activité. De nombreuses professions sont en train de négocier des accords de branche sur la couverture complémentaire santé des salariés.

L’employeur devra alors souscrire un contrat complémentaire santé offrant au moins les niveaux de remboursements prévus par cet accord collectif.

À défaut d’accord collectif santé spécifique, l’employeur sera obligé, en tout état de cause, de respecter le panier de soins minimum prévu par la loi et précisé par la réglementation.

Le contrat santé collectif à adhésion obligatoire doit notamment prendre en charge au minimum :

• Le ticket modérateur : il doit être remboursé à 100 % (hors médicaments à service médical rendu faible et cures thermales)
• L'intégralité des remboursements des équipements en optique, prothèses dentaires et aides auditives compris dans les paniers 100 % Santé avec application obligatoire du tiers-payant depuis le 1er janvier 2022
• Le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. La prise en charge intégrale du forfait hospitalier concerne uniquement les établissements de santé (la prise en charge du forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux (EHPAD, etc.), n’est pas obligatoire).
• Un forfait optique d’un minimum de 100, 150 ou 200 € selon la complexité des verres, remboursable une fois tous les 2 ans (ou une fois l’an pour les mineurs de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue)
• En sus du remboursement intégral des prothèses dentaires 100 % santé, les contrats santé collectifs responsables, remboursent tous les soins dentaires prothétiques et soins d'orthopédie dentofaciale au minimum à hauteur de 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale
• La différence entre les montants remboursés par la Sécurité sociale et les bases de remboursement (BR) qu’elle prend en compte pour les dépenses médicales, hors participations forfaitaires et franchises médicales devant rester à la charge de l’assuré

En revanche les médicaments à service médical rendu (SMR) faible ou modéré, les spécialités homéopathiques, mais également les dépassements d’honoraires peuvent ne pas être pris en charge.

Quel est le niveau maximum de remboursements des frais de santé pris en charge par l'entreprise ?

Il existe aussi un niveau maximum de remboursements des frais de santé pris en charge par l'entreprise : les couvertures santé des contrats responsables sont limitées en montant selon les postes (optique, dépassement d’honoraires, aides auditives). L’entreprise peut aussi proposer des garanties supplémentaires.

Quels sont les plafonds des contrats responsables ?

Les contrats santé sont considérés comme responsables, notamment s’ils prennent en charge un minimum de remboursements de frais de santé mais également s’ils ne dépassent pas certains plafonds de remboursement.

Des limitations sont ainsi prévues par la réglementation sur certains postes comme l’optique ou les dépassements d’honoraires et les audioprothèses depuis 2021.

En optique, la réglementation fixe des maxima de remboursements allant de 420 € à 800 € selon la complexité des verres, dont 100 € pour les montures. La prise en charge est limitée à un équipement une fois tous les 2 ans. Le délai de 2 ans est ramené à 1 an pour les assurés mineurs de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue

Le remboursement des aides auditives de catégorie II (hors panier 100 % santé) est plafonné à 1 700 € par audioprothèse pour les assurés de 20 ans et plus.

Sur les remboursements des dépassements d’honoraires des médecins, deux cas de figure doivent être distingués :

• Le médecin adhère à l'OPTAM (ex-Contrat d'accès aux soins) : le remboursement des dépassements d’honoraires n’est pas plafonné
• Le médecin n’adhère pas à l'OPTAM: le remboursement des dépassements est plafonné par une double limite :
  • 100 % du tarif de responsabilité, soit une prise en charge maximum du remboursement à hauteur de 200 % part Sécurité sociale incluse
  • Et 20 % de moins par rapport à la prise en charge des dépassements des honoraires des médecins adhérant à l'OPTAM

Le patient doit se renseigner auprès de son praticien pour connaître son statut par rapport à cette règle (adhérent ou non à l'OPTAM).

L’impact de la souscription de garanties supplémentaires par l’employeur au profit de ses salariés

Si l'employeur décide de souscrire des garanties supplémentaires au profit de ses salariés, il doit faire attention à l'impact de ce choix sur les plafonds des contrats responsables, qui peuvent être dépassés.

Si l’employeur souhaite que ses salariés puissent adhérer à titre facultatif à une mutuelle santé collective pour améliorer les garanties complémentaires obligatoires, deux possibilités s’ouvrent à lui :

• Il peut souscrire un seul et même contrat collectif qui lui permet à la fois de choisir un niveau de garanties de base obligatoire et des options supplémentaires auxquelles le salarié peut librement adhérer en plus du niveau obligatoire
• Il peut souscrire deux contrats distincts : un contrat collectif santé complémentaire à adhésion obligatoire et un contrat collectif surcomplémentaire auquel ses salariés seront libres d’adhérer ou non

S’il choisit un seul et même contrat assurant à la fois les garanties obligatoires de base et les options facultatives supplémentaires, le cumul de ces deux niveaux de remboursements doit respecter les critères responsables. Ainsi, si les plafonds sont dépassés par le supplément de remboursement ajouté par l’option, l’ensemble du contrat sera considéré comme non responsable et perdra son cadre fiscal et social avantageux.

S’il choisit de souscrire un contrat différent pour la surcomplémentaire, l’éventuel dépassement des plafonds de remboursement par l’ajout du contrat surcomplémentaire impactera uniquement ce dernier qui ne sera pas responsable. Les cotisations versées sur le contrat socle à adhésion obligatoire conserveront les avantages fiscaux et sociaux.

Quelles sont les conséquences du non-respect des critères responsables ?

Les conséquences du non-respect des critères responsables sont les suivantes : les garanties complémentaires obligatoires souscrites par l’employeur au profit de ses salariés qui ne respectent pas ces critères responsables perdront les avantages fiscaux et sociaux :

• Exonération de charges sociales sur la part employeur
• Déduction du revenu imposable de la part salariale
• Taxation sur les contrats réduite à 7 % au lieu de 14 %

Contrats responsables : récapitulatif des planchers et plafonds de remboursements

Les planchers et plafonds de remboursements des contrats responsables sont récapitulés dans le tableau ci-dessous. S'agissant des planchers, il s'agit de ceux en sus du panier 100 % Santé.