Mon contrat santé collectif est-il un contrat responsable ?

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CONCERNE : Artisan-Commerçant | Auto-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Libéral | Salarié

Depuis le 1er janvier 2016, la loi impose à tous les employeurs la mise en place, dans leur entreprise, d'une complémentaire santé couvrant l’ensemble de ses salariés.

L’employeur doit souscrire un contrat santé d'entreprise responsable (l’article L911-7 du Code de la Sécurité sociale précise que les contrats concluent afin d’assurer cette couverture minimale doivent être conformes aux critères responsables).

Le contrat responsable est un contrat complémentaire santé qui implique le respect, par les patients, du parcours de soins coordonnés.

L'employeur qui choisit de souscrire un contrat de mutuelle santé collectif responsable peut bénéficier d'avantages fiscaux et sociaux.

Le contrat santé responsable doit respecter les planchers spécifiques aux garanties collectives

Le contrat santé d'entreprise responsable doit respecter un socle de garanties minimales appelé panier de soins (défini par l'accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013).

  • Le ticket modérateur : il doit être remboursé à 100 % (hors médicaments à service médical rendu faible, homéopathie et cures thermales)

Le contrat santé collectif responsable ne rembourse jamais :
- La participation forfaitaire de 1 €
- La franchise médicale de 0,50 €
- Les pénalités financières imputées hors parcours de soins

La prise en charge intégrale du forfait hospitalier concerne uniquement les établissements de santé. Le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux (EHPAD, etc.), est exclu.

  • Les frais dentaires : la prise en charge, par les contrat santé collectifs responsables, des soins dentaires prothétiques et soins d'orthopédie dentofaciale s'élève au minimum à 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale
  • Les frais d'optique : le remboursement des frais d'optique s'élève au moins à 100, 150 ou 200 €, selon la complexité du verre. Le remboursement s'effectue tous les 2 ans (exception faite des mineurs ou en cas d'évolution de la vue : dans ces cas, le forfait optique est annuel)

Plafonds de garanties applicables au contrat responsable

Le contrat de complémentaire santé d'entreprise responsable est soumis à des plafonds de garanties :

  • Optique : entre 470 € et 850 € selon la complexité du verre, dont 150 € pour la monture. Cette prise en charge vaut pour 2 ans (sauf pour les mineurs et en cas de modification de la vue)
  • Dépassements d'honoraires : si le praticien est adhérent à l'OPTAM (ex-Contrat d'accès aux soins), la mutuelle collective responsable peut prendre en charge les dépassements sans plafonnement. En revanche, si le médecin n'a pas signé l'OPTAM, le remboursement du dépassement d’honoraire est plafonné à hauteur de 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale

Dans les contrats santé collectifs responsables, les dépassements d’honoraires des médecins signataires de l'OPTAM sont mieux remboursés que ceux des médecins non-adhérents à l'OPTAM. Cette différence doit être au moins égale à 20 % par rapport au tarif de base de la prestation.

Le contrat est également qualifié de solidaire, lorsque l’adhésion à la complémentaire santé n’est pas conditionnée à questionnaire médical.

Le contrat collectif, en tant que contrat responsable, doit permettre à l’assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant.

Le bénéfice des avantages est également subordonné à la condition que l’organisme assureur communique annuellement le montant et la composition des frais de gestion et d’acquisition sur les garanties complémentaires santé.

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