Mon contrat santé collectif est-il un contrat responsable ?

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CONCERNE : Artisan-Commerçant | Micro-entrepreneur | Travailleur indépendant | Assimilé salarié | Libéral | Salarié

Depuis le 1er janvier 2016, la loi impose à tous les employeurs la mise en place, dans leur entreprise, d'une complémentaire santé couvrant l’ensemble de ses salariés.

L’employeur doit souscrire un contrat santé d'entreprise responsable (l’article L911-7 du Code de la Sécurité sociale précise que les contrats concluent afin d’assurer cette couverture minimale doivent être conformes aux critères responsables).

Le contrat responsable est un contrat complémentaire santé qui incite les patients au respect du parcours de soins coordonnés car il exclut le remboursement de la majoration de la participation de l’assuré sur les consultations, tout comme les dépassements d’honoraires facturables en cas de non-respect de ce parcours de soins.

Le contrat santé collectif responsable ne rembourse jamais :

L'employeur qui choisit de souscrire un contrat de mutuelle santé collectif responsable peut bénéficier d'avantages fiscaux et sociaux.

Le contrat santé responsable doit respecter les planchers spécifiques aux garanties collectives

Le contrat santé d'entreprise responsable doit respecter un socle de garanties minimales appelé panier de soins.

  • Le ticket modérateur : il doit être remboursé à 100 % (hors médicaments à service médical rendu faible, homéopathie et cures thermales)
  • Le forfait journalier hospitalier : prise en charge intégrale par le contrat santé d'entreprise responsable sans limitation de durée. La prise en charge intégrale du forfait hospitalier concerne uniquement les établissements de santé (la prise en charge du forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux (EHPAD, etc.), n’est pas obligatoire).
  • En sus du remboursement intégral des prothèses dentaires 100 % santé, les contrats santé collectifs responsables, remboursent tous les soins dentaires prothétiques et soins d'orthopédie dentofaciale au minimum à hauteur de 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale
  • Les frais d'optique : au-delà de la prise en charge intégrale des lunettes 100 % santé, les forfaits minimums de prise en charge des lunettes à tarifs libres sont légèrement supérieurs à ceux du cahier des charges responsables, le remboursement des frais d'optique s'élève ainsi au moins à 100, 150 ou 200 €, selon la complexité du verre. Le remboursement s'effectue tous les 2 ans (exception faite des mineurs de moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue : dans ces cas, le forfait optique est annuel)ie et cures thermales)

Plafonds de garanties applicables au contrat responsable

Le contrat de complémentaire santé d'entreprise responsable est soumis à des plafonds de garanties :

  • Optique : entre 420 € et 800 € selon la complexité du verre, dont 100 € pour la monture. Cette prise en charge vaut pour 2 ans (sauf pour les mineurs de moins de 16 ans et en cas de modification de la vue)
  • Aides auditives à tarifs libres : plafonnement du remboursement à 1 700 € par audioprothèse pour adultes de plus de 20 ans, à compter de 2021
  • Dépassements d'honoraires : si le praticien est adhérent à l'OPTAM (ex-Contrat d'accès aux soins), la mutuelle collective responsable peut prendre en charge les dépassements sans plafonnement. En revanche, si le médecin n'a pas signé l'OPTAM, le remboursement du dépassement d’honoraire est plafonné à hauteur de 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale
    Dans les contrats santé collectifs responsables, les dépassements d’honoraires des médecins signataires de l'OPTAM sont mieux remboursés que ceux des médecins non-adhérents à l'OPTAM. Cette différence doit être au moins égale à 20 % par rapport au tarif de base de la prestation.

Le contrat collectif, en tant que contrat responsable, doit permettre à l’assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.

Le bénéfice des avantages est également subordonné à la condition que l’organisme assureur communique annuellement le montant et la composition des frais de gestion et d’acquisition sur les garanties complémentaires santé.

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