Contrat santé responsable : ce que les employeurs peuvent proposer à leurs salariés

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Contrat santé responsable : ce que les employeurs peuvent proposer à leurs salariés

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés doivent pouvoir bénéficier d’une mutuelle santé collective d'entreprise.

En tant qu’employeur, vous devez par conséquent avoir souscrit un contrat collectif santé à adhésion obligatoire offrant des garanties identiques à tous les salariés de la même catégorie de personnel.

Les organismes assureurs peuvent proposer divers types de garanties, présentées par niveaux ou par modules, couvrant les grands postes santé tels que l’hospitalisation, les consultations et examens médicaux, la pharmacie et les appareillages, mais aussi l’optique, les soins dentaires ou encore les soins de confort.

Ces contrats peuvent donc présenter plusieurs formules de garanties santé de base et éventuellement des options permettant aux salariés d’adhérer à titre facultatif à des couvertures supplémentaires.

Vous êtes libre de choisir les garanties complémentaires santé adaptées au personnel de votre entreprise, dans le respect toutefois de minima et de maxima de remboursements.

En effet, deux réglementations doivent être simultanément respectées lors de la souscription de la complémentaire santé à adhésion obligatoire pour vos salariés :

  • La réglementation sur la couverture minimale santé à souscrire par l’employeur pour ses salariés (panier de soins)
  • La réglementation sur les critères « responsables »

REFORME 100 % SANTÉ - MODIFICATION DES PLANCHERS ET PLAFONDS DES CONTRATS RESPONSABLES

  • La réforme du « 100 % Santé », lancée par l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2019 est venue refondre les contrats dit « responsables et solidaires ». Ainsi, de nouveaux planchers et plafondssont fixés pour les contrats dits « responsables et solidaires » :

    • Sur l’optique et le dentaire à compter du 1er janvier 2020
    • Sur les audioprothèses à partir du 1er janvier 2021
  • Les contrats individuels et collectifs facultatifs conclus ou renouvelés en 2019 doivent être mis en conformité à la prochaine échéance du contrat
  • Les contrats individuels ou collectifs facultatifs conclus ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020doivent être mis en conformité immédiatement
  • Les contrats collectifs obligatoires et collectifs facultatifs en entreprise doivent être mis en conformité au 1er janvier 2020.

L'acte instituant les garanties au sein de l'entreprise doit, en principe, être conforme au nouveau cahier des charges du contrats responsables au 1er janvier 2020. Toutefois, pour tenir compte des délais inhérents au processus de négociation collective, l'instruction admet une dérogation pour les garanties instituées par accord d'entreprise ou référendum : il n'y aura pas de redressement si le contrat n'est pas modifié au 1er janvier 2020 à condition que le contrat collectif souscrit par l'entreprise est mis en conformité au 1er janvier 2020. Ils devront cependant être en conformité à compter du 1er janvier 2021.

En attendant, le contenu de cette page reste à jour.

Quel est le niveau minimum de garanties santé que l’entreprise doit prendre en charge ?

L’entreprise doit préalablement vérifier si sa convention collective prévoit des dispositions spécifiques sur la complémentaire santé des salariés de son secteur d’activité. De nombreuses professions sont en train de négocier des accords de branche sur la couverture complémentaire santé des salariés.

L’employeur devra alors souscrire un contrat complémentaire santé offrant au moins les niveaux de remboursements prévus par cet accord collectif.

A défaut d’accord collectif santé spécifique, l’employeur sera obligé, en tout état de cause, de respecter le panier de soins minimum prévu par la loi et précisé par la réglementation.

Le contrat santé collectif à adhésion obligatoire doit notamment prendre en charge au minimum :

Exemple :

Base de remboursement d’une consultation d’un médecin généraliste : 25 €
Remboursement Sécurité sociale : 16,50 €
Franchise à la charge de l’assuré : 1 €
Complément contrat santé : 7,50 €

En revanche les médicaments à service médical rendu (SMR) faible ou modéré, les spécialités homéopathiques, mais également les dépassements d’honoraires peuvent ne pas être pris en charge.

Quel est le niveau maximum de remboursement des frais de santé que l’entreprise doit prendre en charge ?

Les couvertures santé des contrats responsables sont limitées en montant selon les postes (optique, dentaire, dépassement d’honoraires, etc.). L’entreprise peut aussi proposer des garanties supplémentaires.

Quels sont les plafonds des contrats responsables ?

Les contrats santé sont considérés comme responsables, notamment s’ils prennent en charge un minimum de remboursements de frais de santé mais également s’ils ne dépassent pas certains plafonds de remboursement.

Des limitations sont ainsi prévues par la réglementation sur certains postes comme l’optique ou les dépassements d’honoraires.

En optique, la réglementation fixe des maxima de remboursements allant de 470 € à 850 € selon la complexité des verres, dont 150 € pour les montures. La prise en charge est limitée à un équipement une fois tous les 2 ans. Le délai de 2 ans est ramené à 1 an pour les assurés mineurs ou en cas d’évolution de la vue

Sur les remboursements des dépassements d’honoraires des médecins, deux cas de figure doivent être distingués :

  • Le médecin adhère à l'OPTAM (ex-Contrat d'accès aux soins) : le remboursement des dépassements d’honoraires n’est pas plafonné
  • Le médecin n’adhère pas à l'OPTAM : le remboursement des dépassements est plafonné par une double limite :
    - 100 % du tarif de responsabilité en 2017, soit une prise en charge maximum du remboursement à hauteur de 200 % part Sécurité sociale incluse
    Et
    - 20 % de moins par rapport à la prise en charge des dépassements des honoraires des médecins adhérant à l'OPTAM

Attention : le patient doit se renseigner auprès de son praticien pour connaître son statut par rapport à cette règle (adhérent ou non à l'OPTAM).

Exemple :

Si le tableau de garanties prévoit la prise en charge des dépassements des honoraires des médecins à hauteur de 300 %, la limite maximale pour le médecin non adhérant à l'OPTAM sera de 200 % (part Sécurité sociale incluse).

Si le tableau de garanties prévoit la prise en charge des dépassements à hauteur de 180 %, la limite maximale pour le médecin qui n'est pas adhérant à l'OPTAM sera de 160 %.

L’impact de la souscription de garanties supplémentaires par l’employeur au profit des ses salariés

Si l’employeur souhaite que ses salariés puissent adhérer à titre facultatif à une mutuelle santé collective pour améliorer les garanties complémentaires obligatoires, deux possibilités s’ouvrent à lui :

  • Il peut souscrire un seul et même contrat collectif qui lui permet à la fois de choisir un niveau de garanties de base obligatoire et des options supplémentaires auxquelles le salarié peut librement adhérer en plus du niveau obligatoire
  • Il peut souscrire deux contrats distincts : un contrat collectif santé complémentaire à adhésion obligatoire et un contrat collectif surcomplémentaire auquel ses salariés seront libres d’adhérer ou non

S’il choisit un seul et même contrat assurant à la fois les garanties obligatoires de base et les options facultatives supplémentaires, le cumul de ces deux niveaux de remboursements doit respecter les critères responsables. Ainsi, si les plafonds sont dépassés par le supplément de remboursement ajouté par l’option, l’ensemble du contrat sera considéré comme non responsable et perdra son cadre fiscal et social avantageux.

Exemple :

Si la garantie de base prévoit le remboursement des lunettes avec des verres simples à hauteur de 300 € (ticket modérateur inclus), l’option incluse dans le même contrat ne pourra pas prévoir un remboursement de plus de 170 € pour ne pas dépasser la limite totale de 470 € maximum fixée pour les équipements simples.

S’il choisit de souscrire un contrat différent pour la surcomplémentaire, l’éventuel dépassement des plafonds de remboursement par l’ajout du contrat surcomplémentaire impactera uniquement ce dernier qui ne sera pas responsable. Les cotisations versées sur le contrat socle à adhésion obligatoire conserveront les avantages fiscaux et sociaux.

Quelles sont les conséquences du non-respect des critères responsables ?

Si les garanties complémentaires obligatoires souscrites par l’employeur au profit de ses salariés ne respectent pas ces critères responsables, elles perdront les avantages fiscaux et sociaux :

  • Exonération de charges sociales sur la part employeur
  • Déduction du revenu imposable de la part salariale
  • Taxation sur les contrats réduite à 7 % au lieu de 14 %

Tableau récapitulatif des planchers et des plafonds de remboursement des contrats responsables

PRESTATIONS

Plancher contrat responsable
Prise en charge minimum

Plancher "ANI"
couverture entreprise
Prise en charge minimum

Plafond contrat responsable
Prise en charge maximum

Ticket Modérateur (TM)

Intégralité de la participation de l'assuré, si parcours de soins coordonnés et hors dépassements et franchises (exceptions : médicaments service médical rendu modéré ou faible, spécialités homéopathiques, soins thermaux)

100 %

100 %

 

 

 

au moins le TM et si le contrat prévoit plus

 

 

OPTIQUE

Prise en charge du TM
(notamment sur  lentilles remboursables)

a)
Verres simples

50 € (TM inclus)
sur 2 ans
(sauf pour mineur ou évolution vue)

100 €
sur 2 ans pour lunettes
(1 an pour mineur ou si évolution de la vue)

470 € (TM inclus)
dont 150 € pour monture
sur 2 ans
(sauf mineur ou évolution de la vue)

b)
Équipemement 1 verre a) et 1 verre c)

125 € (TM inclus)
sur 2 ans
(sauf pour mineur ou évolution vue)

150 €
sur 2 ans pour lunettes
(1 an pour mineur ou si évolution de la vue)

610 € (TM inclus)
dont 150 € monture
sur 2 ans
(sauf mineur ou évolution de la vue)

c)
Verres complexes

200 € (TM inclus)
sur 2 ans
(sauf pour mineur ou évolution vue)

200 €
sur 2 ans pour lunettes
(1 an pour mineur ou si évolution de la vue)

750 € (TM inclus)
dont 150 € monture
sur 2 ans
(sauf mineur ou évolution de la vue)

d)
Equipement 1 verre a) et 1 verre f)

125 € (TM inclus)
sur 2 ans
(sauf pour mineur ou évolution vue)

 

660 € (TM inclus)
dont 150 € monture
sur 2 ans
(sauf mineur ou évolution de la vue)

e)
Equipement 1 verre c) et 1 verre f)

200 € (TM inclus)
sur 2 ans
(sauf pour mineur ou évolution vue)

 

800 € (TM inclus)
dont 150 € monture
sur 2 ans
(sauf mineur ou évolution de la vue)

f)
Verres très complexes

200 € (TM inclus)
sur 2 ans
(sauf pour mineur ou évolution vue)

-

850 € (TM inclus)
dont 150 € monture
sur 2 ans
(sauf mineur ou évolution de la vue)

 

 

au moins TM

 

 

DENTAIRE

Prise en charge du TM

 

 

125 %
des tarifs de base des frais de soins dentaires prothétiques et des soins d'orthopédie dentofaciale

 

 

 

 

 

 

Forfait journalier en cas d'hospitalisation dans établissements hospitaliers, hors établissements médico-sociaux, unités et centres de soins de longue durée et établissements accueillant des personnes âgées.

illimité

illimité

 

 

 

 

 

 

Dépassements tarifaires des médecins hors OPTAM

 

 

Double limite :

 

- 100 % du tarif de responsabilité (soit prise en charge max 200 %)


ET


- 20 % par rapport à prise en charge des dépassements des médecins adhérant à l'OPTAM

 

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