Mon contrat santé est suspendu : serais-je remboursé ?
Le paiement de la cotisation de mutuelle santé est obligatoire pour l'assuré. En cas de non-paiement de la prime, le contrat santé peut être suspendu par l'assureur. Durant la période de suspension, l'assuré n'est plus remboursé par sa complémentaire santé, et ne bénéficiera que du remboursement de l'Assurance maladie.
La mutuelle santé intervient en complément du dispositif de l’Assurance maladie en couvrant totalement ou partiellement les dépenses de santé restées à la charge du patient (ticket modérateur, dépassements d’honoraires, frais dentaires et d’optique, etc.).
La suspension du contrat de mutuelle santé
L’assuré doit payer l’intégralité de sa cotisation d'assurance santé à la date prévue au contrat. À défaut, l'assureur peut suspendre le contrat de mutuelle santé.
Si l’assuré ne paie pas sa prime ou une fraction de celle-ci à la date convenue, l’assureur peut, par lettre recommandée, après un délai de 10 jours, le mettre en demeure de payer. Si l’assuré ne paie toujours pas sa prime, la garantie frais de santé peut être suspendue 30 jours après sa mise en demeure de l'assuré.
Dans l’hypothèse où la prime annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie frais de santé, intervenue en cas de non-paiement d'une fraction de prime, produit ses effets jusqu'à l'expiration de la période annuelle considérée.
Si l’assuré n’a toujours pas payé sa prime après la suspension de son contrat, l'assureur a le droit de résilier le contrat. Cette résiliation peut intervenir au plus tôt 10 jours après la date de suspension du contrat de complémentaire santé.
EXEMPLE
Simon a souscrit une mutuelle santé individuelle le 1er janvier. Le paiement de la cotisation est fractionnée. Elle est payable tous les 1er du mois. Simon ne paie pas sa prime d’assurance le 1er mars.
Le 11 mars, après le délai de carence de 10 jours, son assureur lui envoie une lettre de mise en demeure de payer.
À défaut de paiement de la cotisation, son contrat est suspendu 30 jours après, soit le 12 avril.
Suspension de garanties pour non-paiement des cotisations : quelles conséquences ?
Durant la période de suspension de garanties pour non-paiement des cotisations du contrat santé, l’assuré n’est plus couvert par sa mutuelle . En conséquence, il ne bénéficie que des remboursements de l’Assurance maladie.
L’assuré qui souhaite bénéficier à nouveau de son contrat santé doit régulariser sa situation. Pour cela, l’assuré doit payer :
- La ou les cotisations en attente
- Les frais de poursuites et de recouvrement (s’il y en a)
Le contrat santé suspendu reprend effet pour l'avenir, à midi le lendemain du jour où les sommes ont été payées à l’assureur.
