Mon contrat santé est suspendu : serais-je remboursé ?

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CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Auto-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

L’Assurance maladie ne rembourse pas l’intégralité des frais de santé des assurés.

La mutuelle santé intervient en complément du dispositif de l’Assurance maladie en couvrant totalement ou partiellement les dépenses de santé restées à la charge du patient (ticket modérateur, dépassements d’honoraires, frais dentaires et d’optique, etc.).

Le paiement de sa prime d’assurance mutuelle santé est obligatoire pour l’assuré. En cas de non-paiement de la prime, la mutuelle santé peut être suspendue par l’assureur. 

La suspension du contrat de mutuelle santé

L’assuré doit payer l’intégralité de sa prime d’assurance à la date prévue au contrat. 
Si l’assuré ne paie pas sa prime ou une fraction de celle-ci à la date convenue, l’assureur peut, par lettre recommandée, après un délai de 10 jours, le mettre en demeure de payer. 

Si l’assuré ne paie toujours pas sa prime, la garantie frais de santé peut être suspendue 30 jours après sa mise en demeure de l'assuré.

Dans l’hypothèse où la prime annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie frais de santé, intervenue en cas de non-paiement d'une fraction de prime, produit ses effets jusqu'à l'expiration de la période annuelle considérée.

EXEMPLE

Simon a souscrit une mutuelle santé individuelle le 1er janvier 2018. Le paiement de la prime est fractionné. La prime est payable tous les 1er du mois.

Simon ne paie pas sa prime d’assurance le 1er mars 2018.
Le 11 mars 2018, après le délai de carence de 10 jours, son assureur lui envoie une lettre de mise en demeure de payer.

À défaut de paiement de la prime, son contrat est suspendu 30 jours après, soit le 12 avril 2018.

Si l’assuré n’a toujours pas payé sa prime après la suspension de son contrat, l'assureur a le droit de résilier le contrat. Cette résiliation peut intervenir au plus tôt 10 jours après la date de suspension du contrat de complémentaire santé.

Suspension de garanties : quelles conséquences pour l’assuré ?

Durant la période de suspension de garanties du contrat d'assurance santé, l’assuré n’est plus couvert par sa mutuelle santé.  
Il ne bénéficie que des remboursements de l’Assurance maladie

L’assuré qui souhaite bénéficier à nouveau de son contrat santé doit régulariser sa situation. 
Pour cela, l’assuré doit payer : 

  • La ou les primes en attente  
  • Les frais de poursuites et de recouvrement (s’il y en a) 

Le contrat santé suspendu reprend effet pour l'avenir, à midi le lendemain du jour où les sommes ont été payées à l’assureur.  

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