Médicaments : quels remboursements de la Sécu ?

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L’Assurance maladie prend en charge une partie du remboursement des médicaments, si l’assuré est muni d’une prescription médicale et si lesdits médicaments figurent sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.

Le remboursement Sécu des médicaments est fait sur la base de tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ou sur la base du prix de vente réglementaire.

Le taux de remboursement des médicaments par l’Assurance maladie varie en fonction de leur service médical rendu (SMR).

Le taux de remboursement d’un médicament diffère selon son service médical rendu. La gravité de l’affection traitée, l’efficacité du médicament, la teneur des effets indésirables ou encore le caractère préventif, etc., font partie des critères qui jaugent le service médical rendu par le médicament.

Selon le SMR, les taux de remboursement des médicaments sont les suivants :

  • 100 % : médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux
  • 65 % : médicaments à service médical rendu majeur ou important
  • 30 % : médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales
  • 15 % : médicaments à service médical faible

Le taux de remboursement des médicaments s’applique :

  • Sur la base du prix de vente réglementaire

OU

  • Sur la base d’un tarif forfaitaire de responsabilité, calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers

Le remboursement des médicaments génériques, non génériques

Le pharmacien peut proposer à l’assuré un médicament générique à la place du produit de marque (dit « princeps ») prescrit par le médecin.

Si l’assuré refuse, le remboursement du médicament non générique se fera sur la base du prix moyen des médicaments génériques les moins chers pour la même molécule. En outre, le tiers-payant peut lui être refusé.

La mention « non substituable » en toute lettre et manuscrite apposé par le prescripteur est acceptée, mais uniquement pour le médicament prescrit et non pour l’ensemble de l’ordonnance.

À NOTER

Il existe des génériques plus chers que d'autres et plus chers que le TFR admis pour la molécule. Cela étant, le TFR ne s’applique pas pour les génériques et le remboursement s’effectue systématiquement sur la base du prix réel du médicament générique acheté.

Le TFR est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments. Il concerne aujourd'hui environ 2 600 spécialités (sur un peu plus de 14 000 spécialités remboursables). Il est destiné à prendre en charge, sur la base d'un tarif unique, des produits équivalents en termes d'efficacité (médicaments génériques et médicaments de marque).

EXEMPLE

Le médecin traitant prescrit à son patient une boîte du médicament A. Le prix de la boîte est de 20 € mais le tarif forfaitaire de responsabilité (prix moyen des génériques les moins chers) s’élève à 16 €. Le pharmacien propose le générique et l’assuré le refuse. Cela impactera le remboursement Sécu du médicament A : l’assuré paiera 20 € mais le remboursement de son médicament non générique se fera sur une base de 16 €.

Médicaments sans ordonnance : quels remboursements ?

Pour obtenir un remboursement Sécu des médicaments, une prescription d’un professionnel de santé est obligatoire.

En outre, pour être remboursé, le médicament doit figurer sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables de l’Assurance maladie.

À NOTER

La prise en charge du vaccin contre la grippe est reconductible sans prescription.

Certaines complémentaires santé effectuent un remboursement des médicaments sans ordonnance. Cette prise en charge partielle dépend du contrat souscrit par l’assuré.

Les médicaments non remboursés

Les médicaments non remboursés par la Sécurité sociale sont nombreux et des déremboursements peuvent être décidés par le ministère de la Santé pour freiner la hausse de la consommation médicamenteuse, après avis de la Commission de la transparence de la Haute Autorité de santé. Mais la principale raison au déremboursement est le service médical rendu qui est jugé faible.

Médicaments munis d’une vignette de couleur, quel remboursement ?

La vignette pharmaceutique est une étiquette de couleur apposée sur les médicaments remboursables qui indique leur prix et leur taux de remboursement Sécu.

Le remboursement des médicaments à vignette blanche

Le remboursement des médicaments avec une étiquette blanche, s’élève à 65 %. La complémentaire santé de l’assuré peut prendre le reste à charge.

Quel remboursement des médicaments à vignette bleue ?

Le remboursement des médicaments à étiquette bleue se fait à hauteur de 30 % par l’Assurance maladie. La différence est remboursée par la complémentaire santé de l’assuré.

Le remboursement des médicaments à vignettes orange ou jaune

Le remboursement Sécu des médicaments munis d'une vignette orange ou jaune est fixé à 15 %. Le reste à charge n’est généralement pas pris en charge par la complémentaire santé.

À NOTER

Depuis le 1er juillet 2014, la vignette de couleur a disparu des boîtes de médicaments. Le taux de remboursement des médicaments désormais sans vignette apparait notamment au verso de l’ordonnance, après la délivrance des médicaments ou sur simple demande au pharmacien.

Le remboursement des médicaments et la franchise médicale

Une franchise médicale s’applique sur les médicaments qui bénéficient d’un remboursement Sécu. Elle s’élève à 0.50 € par boîte de médicament, plafonnée à 50 €/an (les médicaments délivrés pendant une hospitalisation ne sont pas soumis à cette franchise médicale).

La franchise médicale peut être remboursée par la complémentaire santé de l’assuré.

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