Quelle différence entre un médecin conventionné et non conventionné ?

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Les remboursements appliqués par l’Assurance maladie sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit tarif de convention, fixé entre les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État.

Le remboursement de la Sécu varie selon la discipline du praticien (médecin généraliste ou médecin spécialiste, médecin gynécologue ou médecin psychiatre) ou son secteur d’activité (médecin conventionné secteur 1, conventionné secteur 2 ou non conventionné). En effet, selon ces critères, les tarifs des praticiens sont variables.

La Sécu ne rembourse pas l’intégralité des frais médicaux de l’assuré. Les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire ou le ticket modérateur peuvent rester à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé.

Médecins conventionnés : quels remboursements ?

Un médecin conventionné est signataire de la convention médicale. La convention médicale est un ensemble de textes qui régit les liens entre les médecins libéraux et les régimes de base de l'Assurance maladie.

Ces accords signés entre la Sécurité sociale, le gouvernement et les principaux syndicats des professions médicales définissent les tarifs de référence qui servent de base aux remboursements des frais de santé.

Actuellement, le tarif de base de la Sécurité sociale pour une consultation de médecin généraliste secteur 1 s’élève à 25 €, sur lesquels l’Assurance maladie rembourse 70 %.

Les médecins qui ont choisi de signer la convention médicale, sont dits « médecins conventionnés ». Ils peuvent être :

  • médecins conventionnés secteur 1 (pas de dépassement autorisé)

ou

  • médecins conventionnés secteur 2 (honoraires libres)

Les médecins conventionnés secteur 1 

Les médecins généralistes conventionnés secteur 1 pratiquent le tarif de base de la Sécurité sociale, c’est-à-dire 25 €. Ils ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires sauf cas exceptionnels.

EXEMPLE

  • L’assuré respecte le parcours de soins coordonnés  : s’il consulte un médecin conventionné, le remboursement Sécu s’élèvera au taux de 70 % du tarif de base de la Sécurité sociale, soit 25 € (moins 1 € au titre de la participation forfaitaire). Dans cet exemple : 16,50 €
  • L’assuré est hors du parcours de soins coordonnés : l'Assurance maladie rembourse 30 % du tarif de base de la Sécurité sociale, soit 25 € (moins 1 € au titre de la participation forfaitaire). Dans cet exemple : 6,50 €

Les médecins conventionnés secteur 1 peuvent ponctuellement pratiquer des tarifs plus élevés, avec dépassement d’honoraires, en cas d’exigence particulière du patient :

  • Visite en urgence qui s'avère être un appel de confort
  • Consultation en dehors des horaires habituels du cabinet
  • Consultation en dehors du parcours de soins coordonnés

Ce dépassement d'honoraires ne sera pas remboursé par l'Assurance Maladie.

À NOTER

Il ne faut pas confondre dépassement d’honoraires et majoration (exemples : MU - majoration d'urgence - 22,60 €, MEG - majoration pour les enfants de 0 à 6 ans - 5,00 €, MIC - majoration pour consultation d'un patient insuffisant cardiaque après hospitalisation par le médecin traitant - 23,00 €). Contrairement aux dépassements pour exigence particulière, les majorations sont remboursées par l’Assurance Maladie.

Les médecins conventionnés secteur 2 : le remboursement de la Sécu

Les médecins généralistes conventionnés secteur 2 pratiquent des honoraires libres. Ils sont signataires de la convention médicale. Cette dernière leur impose, selon ses termes, d’élaborer des tarifs avec « tact et mesure ».

Les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés secteur 2 sont donc permanents mais limités.

Lorsque l’assuré consulte un médecin généraliste conventionné secteur 2, le remboursement Sécu sera de 15,10 € puisque cette dernière rembourse 70 % du tarif de base de la Sécurité sociale (23 €).

Un médecin conventionné secteur 2 peut pratiquer les mêmes tarifs que ceux d'un médecin de secteur 1, particulièrement lorsqu’il a adhéré à l’option de pratique tarifaire maîtrisée.

Les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par certaines complémentaires santé selon le contrat.

Les médecins non conventionnés : quid du remboursement Sécu ?

Les médecins non conventionnés n'ont pas signé la convention médicale. Ils pratiquent des tarifs totalement libres, avec dépassement d’honoraires. Ce sont les médecins dits « en secteur 3 ». Le remboursement Sécu de leurs consultations est minime.

En effet, le remboursement Sécu s’appliquant pour ces médecins à honoraires libres est alors basé sur un tarif d’autorité, dont le montant est très inférieur à la base de remboursement pour les médecins conventionnés.

Les dépassements d’honoraires peuvent toutefois être pris en charge par certaines complémentaires santé selon le contrat.

Les assurés remboursés à 100 % par l’Assurance maladie 

La Sécurité sociale ne prend jamais en charge la totalité des dépenses, elle n’en rembourse qu’une partie.

Toutefois, certaines personnes sont intégralement couvertes :

  • Les malades atteints d’affections de longue durée (ALD)

Attention : les frais de santé qui ne sont pas en relation directe avec l’ALD font l’objet d’un remboursement aux conditions habituelles de prise en charge (pas à 100 %). C’est le protocole de soins établi par le médecin traitant au moment de la demande d’ALD qui définit la nature des soins concernés par une prise en charge à 100 %.

  • Les femmes enceintes à partir du 6e mois
  • Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
  • Les bénéficiaires de l’aide pour une complémentaire santé (ACS)
  • Les bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME)

Les soins et les médicaments dont le prix dépasse les tarifs de la Sécurité sociale ne sont pas remboursés à 100 % des frais réels par l’Assurance maladie mais uniquement à 100 % des tarifs conventionnels (le reste à charge peut être remboursé par la complémentaire santé).

Les médicaments, examens et soins non prescrits par un médecin ou non remboursables par l’Assurance maladie ne sont pas pris en charge. Autres frais de santé non remboursables : les dépassements d’honoraires liés à des exigences particulières (consultation à domicile, en dehors des horaires habituels…).

Quel tarif applique un médecin, conventionné ou pas ? 

Il est possible de se renseigner sur le tarif pratiqué par un professionnel de santé en consultant le site web de l'Assurance maladie : annuairesante.ameli.fr. Le site recense tous les médecins conventionnés secteurs 1 et 2 mais aussi les médecins en secteur 3.

Récapitulatif des remboursements de l'Assurance maladie

Tarif du médecin / base de rembours. Sécu

Médecin conventionné secteur 1

Médecin conventionné secteur 2

Médecin non conventionné

secteur 3

Tarif appliqué par le médecin

Tarif conventionnel

Exceptés les cas où le médecin peut pratiquer un dépassement d'honoraires :

  • Consultation hors du parcours de soins
  • Exigence particulière pour la consultation non liée à un motif médical
  • Consultation hors des heures de visite

Honorairesfixés librement, avec « tact et mesure »

Excepté les médecins adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée

Honoraires fixés librement

Base de rembours. Sécu

Tarif conventionnel

Tarif conventionnel

Tarif d'autorité

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