Quelle différence entre un médecin conventionné et non conventionné ?

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Les remboursements appliqués par l’Assurance maladie sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit tarif de convention, fixé entre les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État.

Le remboursement de la Sécu varie selon la discipline, du praticien (médecin traitant ou médecin spécialiste) ou son secteur d’activité (médecin conventionné de secteur 1 et secteur 2 ou non conventionné secteur 3). En effet, selon ces critères, les tarifs des praticiens sont variables.

La Sécu ne rembourse pas l’intégralité des frais médicaux de l’assuré, les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire ou le ticket modérateur peuvent rester à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé.

Médecins conventionnés : quels remboursements ?

Un médecin conventionné est signataire de la convention médicale. La convention médicale est un ensemble de textes qui régit les liens entre les médecins libéraux et les régimes de base de l'Assurance maladie. 

Cet accord signé entre la Sécurité sociale, le gouvernement et les principaux syndicats des professions médicales définit les tarifs de référence qui servent de base aux remboursements des frais de santé. 

En 2017, le tarif de base de la Sécurité sociale est de 25 €, sur lesquels l’Assurance maladie rembourse 70 %. Les médecins qui ont choisi de signer la convention médicale, sont dits « médecins conventionnés ». Ils peuvent être médecin de secteurs 1 ou 2, mais ils s’alignent sur le tarif de base de la Sécurité sociale. 

Les médecins conventionnés de secteur 1 

Les médecins conventionnés de secteur 1 pratiquent le tarif de base de la Sécurité sociale, c’est-à-dire 25 €. Ils ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires sauf cas exceptionnels.

Exemple :

  • L’assuré respecte le parcours de soins coordonnés  : s’il consulte un médecin conventionné, le remboursement Sécu s’élèvera au taux de 70 % du tarif de base de la Sécurité sociale, soit 25 € (moins 1 € au titre de la participation forfaitaire). Dans cet exemple : 16,50 €
  • L’assuré est hors du parcours de soins coordonnés : l'Assurance maladie rembourse 30 % du tarif de base de la Sécurité sociale, soit 25 € (moins 1 € au titre de la participation forfaitaire). Dans cet exemple : 6,50 €

Les médecins conventionnés de secteur 1 peuvent ponctuellement pratiquer des tarifs plus élevés, on parle de dépassements d’honoraires. Ils peuvent intervenir en cas de :

  • Visite en urgence
  • Consultation en dehors des horaires normaux
  • Consultation la nuit où les week-ends

Les médecins conventionnés de secteur 2 : le remboursement de la Sécu

Les médecins de secteur 2 pratiquent des honoraires libres. Ils sont signataires de la convention médicale. Cette dernière leur impose, selon ses termes, d’élaborer des tarifs avec « tact et mesure ».  

Les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés de secteur 2 sont donc permanents mais limités. 

Lorsque l’assuré consulte un médecin conventionné de secteur 2, le remboursement Sécu sera de nouveau de 16,50 € puisque cette dernière rembourse 70 % du tarif de base de la Sécurité sociale (25 €). 

Un médecin de secteur 2 peut pratiquer les mêmes tarifs que ceux d'un médecin de secteur 1, lorsqu’il a choisi l’option de coordination

Les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par certaines complémentaires santé selon le contrat. 

Les médecins non conventionnés : quid du remboursement Sécu ?

Les médecins non-conventionnés n'ont pas signé la convention médicale. Ils pratiquent des tarifs totalement libres, avec dépassement d’honoraires. Ce sont les médecins de secteur 3. Le remboursement Sécu est minoré, lorsque l’assuré les consulte.

En effet, le remboursement Sécu s’appliquant pour ces médecins à honoraires libres est alors basé sur un tarif d’autorité : 16 % des honoraires.  

Les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par certaines complémentaires santé selon le contrat.

Les assurés remboursés à 100 % par l’Assurance maladie 

La Sécurité sociale ne prend jamais en charge la totalité des dépenses, elle n’en rembourse qu’une partie. 

Toutefois, certaines personnes sont intégralement couvertes : 

  • Les malades atteints d’affections de longue durée (ALD
  • Les femmes enceintes à partir du 6 ème mois 
  • Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C
  • Les bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME)

Quel tarif applique un médecin, conventionné ou pas ? 

Il est possible de se renseigner sur le tarif pratiqué par un professionnel de santé en consultant le siteweb de l'Assurance maladie ameli-direct. Le site recense tous les médecins conventionnés secteur 1 ou 2.

Récapitulatif des remboursements de l'Assurance maladie

Tarif du médecin / base de rembours. Sécu

Médecin conventionné secteur 1 

Médecin conventionné  secteur 2 

Médecin non conventionné

secteur 3 

Tarif appliqué par le médecin 

Tarif conventionnel 

 

Exceptés les cas où le médecin peut pratiquer un dépassement d'honoraires : 

 

  • Consultation hors du parcours de soins 
  • Exigence particulière pour la consultation non liée à un motif médical 
  • Consultation hors des heures de visite 

Honorairesfixés librement, avec « tact et mesure »

 

Excepté les médecins qui choisissent l'option de coordination

Honoraires fixés librement

Base de rembours. Sécu 

Tarif conventionnel 

Tarif conventionnel 

Tarif d'autorité  

 

Pour en savoir plus :

Quels les remboursements santé de la Sécurité sociale ?

Consultation d’un spécialiste, quel remboursement Sécu ?

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