Je suis salarié, mon conjoint est fonctionnaire : puis-je bénéficier de sa mutuelle ?

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CONCERNE : Dirigeant salarié | Fonctionnaire | Salarié

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs ont l’obligation d’instaurer une mutuelle santé collective dans leur entreprise, au bénéfice de leurs salariés.

Le salarié jusque-là couvert par la mutuelle santé de son conjoint fonctionnaire en qualité d'ayant droit, peut, soit adhérer à adhérer à la complémentaire santé proposée par son employeur, soit faire valoir le cas de dispense de droit en tant qu’ayant droit d’un agent de la fonction publique, couvert par un dispositif de complémentaire santé bénéficiant de la participation financière de l’employeur public.

De son côté, la mutuelle santé du conjoint fonctionnaire doit respecter certains critères liés à son financement.

Une dispense d’adhésion de plein droit

Le salarié d’une entreprise du secteur privé couvert par la mutuelle santé de son conjoint fonctionnaire peut demander, de plein droit, à être dispensé de l’adhésion au régime de complémentaire santé mis en place dans son entreprise.

Pour que sa demande soit acceptée, le conjoint fonctionnaire doit bénéficier d’une couverture complémentaire santé ouvrant droit au versement d’une participation financière de son employeur public.

La participation financière de l’employeur public

Les contrats de mutuelle santé dédiés aux fonctionnaires peuvent bénéficier d’une prise en charge partielle par l’administration. Pour connaître l’existence et le montant de cette éventuelle participation financière, le fonctionnaire (agent) doit se rapprocher de son employeur public.

Deux situations doivent être considérées selon que l’agent travaille dans la fonction publique d’État ou la fonction publique territoriale.

Fonction publique d’État

La participation financière de l’employeur public à la complémentaire santé de ses agents est réservée aux seuls organismes assureurs référencés par chaque ministère. L’adhésion aux organismes référencés reste facultative pour chaque agent, elle lui permet simplement de bénéficier de la participation financière de son employeur.

Fonction publique territoriale

La participation financière de l’employeur public à la complémentaire santé de son personnel, ne peut être attribuée que si l’agent territorial adhère à un contrat ou un règlement sélectionné suite à l’une des deux procédures prévues par la règlementation :

  • Soit, une convention de participation conclue par la collectivité territoriale avec souscription d’un contrat ou d’un règlement collectif auprès d’un organisme assureur, après mise en concurrence des offres
  • Soit, une procédure de labellisation de contrats d’assurance santé ou de règlements à adhésion individuelle et facultative

L’agent reste libre d’adhérer ou non à ces dispositifs.

À NOTER

Si l’agent adhère tardivement à une complémentaire santé répondant à ces dispositifs spécifiques à la fonction publique, il subira une majoration de cotisation.

Mutuelle des fonctionnaires ou complémentaire du secteur privé : que choisir ?

Avant de choisir de refuser la complémentaire santé proposée par l’employeur privé, il est utile de bien étudier, de part et d’autre, la qualité des garanties, le coût et le montant de la participation respective de l’employeur public et de l’employeur privé. Cette étude permettra de décider quel membre du couple aurait intérêt à s’affilier à la couverture santé en tant qu’ayant-droit de l’autre.

La majorité des complémentaires santé permet de couvrir les membres de la famille que l’on nomme en qualité d'ayants droit. Il est important de vérifier la définition des ayants droit pour savoir quels membres de la famille peuvent éventuellement bénéficier des garanties proposées par chaque contrat. La définition des ayants droit est en général inscrite dans les documents contractuels fournis par l’organisme assureur.

Enfin, il convient de se pencher sur le point le plus important : celui de l’adaptation des garanties aux besoins. A ce niveau, le recours à un professionnel est recommandé.

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