Je suis en congé, suis-je toujours couvert par ma mutuelle d'entreprise ?

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CONCERNE : Dirigeant salarié | Salarié

L’Assurance maladie ne rembourse pas l’intégralité des frais de santé des assurés.

La complémentaire santé, intervient en complément ou supplément de l’Assurance maladie afin de diminuer le reste à charge de l’assuré (ticket modérateur, dépassements d’honoraires, frais dentaires et d’optique, etc.).

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de souscrire et proposer à l’ensemble de leurs salariés, une mutuelle santé collective.

Lorsque l’assuré est en congé maternité, congé parental ou sabbatique, il peut, sous certaines conditions, continuer à bénéficier de sa mutuelle d’entreprise.

Le principe est le suivant : lorsque la période de suspension du contrat de travail donne lieu à une indemnisation (maintien total ou partiel de salaire ou indemnités journalières financées au moins en partie par l’employeur), le bénéfice des garanties complémentaires santé doit être maintenu au profit du salarié.

Lorsque la période de suspension d’arrêt de travail ne donne pas lieu à indemnisation, le salarié ne bénéficie plus de la couverture santé d’entreprise, sauf si son maintien est prévu, au moins pour un temps, par l’acte juridique régissant le régime d’entreprise

Je suis en congé maternité, ai-je droit à la mutuelle d’entreprise ?

Le congé maternité permet aux salariées enceintes de cesser leur activité professionnelle durant la période précédant et suivant la naissance de leur(s) enfant(s). Sa durée dépend du nombre d’enfants attendus et de la situation familiale.

Le congé maternité correspond à une suspension du contrat de travail. Lorsque la salariée en congé maternité bénéficie d’une mutuelle d’entreprise, elle peut la conserver durant la durée de son congé sous certaines conditions.

  • Si le congé maternité donne lieu à une indemnisation, notamment à travers le versement d’indemnités journalières (IJ), la mutuelle d’entreprise de la salariée en congé maternité doit être maintenue

Dans ce cas :

- L’employeur continue à verser la cotisation pour la mutuelle santé de la salariée en congé maternité

- La salariée continue à régler sa cotisation à la mutuelle d’entreprise durant son congé maternité

  • En outre, si le maintien de la mutuelle santé de la salariée en congé maternité est prévu à titre gratuit, l’organisme assureur devra intégrer dans sa tarification le maintien de la couverture sans percevoir de cotisations (il en mutualisera le coût sur les cotisations des salariés présents ainsi que sur celles de l’employeur)
  • Si le congé maternité n’est pas indemnisé (durée d’affiliation à la Sécurité sociale insuffisante pour ouvrir les droits, etc.), l’assurée doit vérifier si l’acte juridique qui régit la couverture santé prévoit un maintien des garanties (voir les modalités de l’accord collectif, du référendum ou de la Décision unilatérale de l’employeur)
  • Si rien n’est prévu, la salariée devra vérifier avec son employeur si l’organisme assureur peut lui proposer une adhésion facultative lui permettant de conserver la couverture, en s’acquittant de l’intégralité de la cotisation.

Assuré en congé sabbatique, que devient la mutuelle d’entreprise ?

Le congé sabbatique correspond à une suspension du contrat de travail sans maintien de salaire. Sa durée s’étend de 6 à 11 mois, et son octroi est soumis à certaines conditions (ancienneté, etc.).

Durant le congé sabbatique, le maintien de la mutuelle d’entreprise est possible, si les modalités du contrat collectif le prévoient. L’assuré en congé sabbatique peut se renseigner auprès de sa mutuelle d’entreprise ou de son employeur.

Plusieurs cas sont possibles :

  • Le contrat de mutuelle d’entreprise prévoit le maintien de la garantie santé en cas de congé sabbatique non indemnisé et précise la durée de ce maintien et les conditions de paiement des cotisations
  • Le maintien de la couverture santé n’est pas prévu : le salarié en congé sabbatique ne pourra pas continuer à bénéficier de la mutuelle d’entreprise collective obligatoire
  • La conservation des garanties santé est prévue à titre facultatif : le cas échéant, l’assuré en congé sabbatique doit s’acquitter du paiement de la totalité de la cotisation santé
  • L’assureur ne propose pas le maintien de cette couverture à titre facultatif : le salarié doit rechercher une couverture santé individuelle avec les garanties de son choix

Quelle mutuelle d'entreprise en congé parental ?

Après la naissance ou l’adoption d’un ou plusieurs enfants, tout assuré qui justifie au moins de 1 an d’ancienneté dans l’entreprise, peut demander un congé parental d’éducation. D’une durée variable, le congé parental permet au(x) parent(s) de suspendre ou de réduire son activité professionnelle pour s’occuper de l’éducation de son enfant.

L’assuré en congé parental peut continuer ou non, à bénéficier de sa mutuelle d’entreprise durant son congé. Toutefois, le maintien des droits n’est pas systématique. Le salarié en période de congé parental doit donc se référer à ce qui est inscrit dans l’acte juridique régissant les garanties dans l’entreprise (accord collectif, référendum ou décision unilatérale de l’employeur) ou se renseigner directement auprès de son employeur.

Selon les modalités prévues dans l’acte de droit du travail régissant les garanties dans l’entreprise, plusieurs situations sont possibles :

  • L'acte juridique prévoit le maintien de la mutuelle d’entreprise pendant le congé parental non indemnisé : la durée de ce maintien ainsi que les conditions de paiement des cotisations doivent être précisées
  • Le maintien de la couverture santé n’est pas prévu : le salarié en congé parental ne pourra pas continuer à bénéficier de la mutuelle d’entreprise collective obligatoire
  • La conservation des garanties santé est prévue à titre facultatif : le salarié en congé parental doit payer la totalité de la cotisation santé
  • L’acte juridique régissant les garanties dans l’entreprise ne prévoit pas le maintien de cette couverture et l’organisme assureur de la couverture d’entreprise ne prévoit pas de maintien à titre facultatif : le salarié doit alors se tourner vers une mutuelle santé individuelle

Le congé parental correspondant à une suspension du contrat de travail et non à une rupture, il n’y a donc pas de portabilité possible, des droits à la mutuelle d’entreprise, dans le cadre du congé parental.

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