J’ai une mutuelle d’entreprise, mon conjoint aussi : où rattacher les enfants ?

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CONCERNE : Dirigeant salarié | Salarié

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l’obligation de souscrire et proposer à l’ensemble de leurs salariés, une mutuelle santé collective.

Les complémentaires santé d’entreprise peuvent couvrir les salariés, leurs conjoints mais aussi leurs enfants, au titre d’ayants-droits. Cette prise en charge n’est pas systématique. Elle peut être obligatoire ou facultative et doit être prévue par le régime de frais de santé mis en place par l’employeur.

Selon les cas, les salariés doivent étudier la meilleur situation au regard des garanties proposées et de leurs coûts.

L’entreprise peut proposer ou non une couverture santé aux enfants du salarié

L’employeur a pour seule obligation de couvrir en santé ses salariés et non leurs ayants-droit, sauf si la convention,l’ accord de branche ou l’accord d’entreprise le prévoit expressément.

Au préalable, il convient donc de vérifier si les ayants-droit peuvent bénéficier de la mutuelle santé de l’entreprise.

Si la couverture complémentaire santé est bien étendue aux ayants-droit, ce qui est généralement le cas, il faut en plus vérifier si cette couverture santé des ayants-droit est prévue à titre facultatif ou à titre obligatoire.

Cette précision doit figurer dans l’acte juridique régissant la couverture santé dans l’entreprise, c'est-à-dire l’accord collectif, ou l’accord ratifié par référendum, ou la Décision unilatérale de l’employeur. Ce document doit être tenu à disposition des salariés ou remis lorsqu’il s’agit d’une décision unilatérale.

Comment bien assurer ses enfants avec sa complémentaire santé d’entreprise ?

Plusieurs cas de figure doivent être étudiés :

  • Cas n°1 : dans l’entreprise de chaque conjoint, l’affiliation des ayants-droit à la couverture collective santé est prévue à titre facultatif
  • Cas n°2 : le régime de complémentaire santé mis en place dans l’entreprise de l’un des conjoints prévoit l’adhésion obligatoire des ayants-droits tandis que l'autre, prévoit leur adhésion à titre facultatif
  • Cas n°3 : dans chaque entreprise, la couverture des ayants-droit est prévue à titre obligatoire

L’affiliation des ayants droit à la couverture santé est prévue à titre facultatif dans l'entreprise de chacun des conjoints

Dans cette situation, il faut :

  • Étudier le contrat qui offre les garanties les plus adaptées aux besoins de la famille
  • Comparer le prix de l’affiliation des enfants sur l’un ou l’autre des contrats

Le choix d'affiliation des enfants s'effectuera essentiellement sur ces critères.

La couverture santé est obligatoire pour les ayants-droit dans l'entreprise de l’un des conjoints et est facultative dans l'autre

Dans ce cas, les enfants devront être rattachés au contrat prévoyant leur adhésion à titre obligatoire.

Le conjoint pourra, quant à lui, justifier de sa non adhésion en tant qu’ayant-droit  en fournissant une déclaration de sa couverture santé obligatoire par son entreprise.

Toutefois, s’il trouve que la couverture santé proposée par l’entreprise de son conjoint est préférable, il pourra s’opposer à l’adhésion dans son entreprise ( en fournissant une déclaration de couverture à son employeur) et s’affilier à la couverture santé de son conjoint, comme ses enfants.

La couverture des ayants droit est prévue à titre obligatoire dans chaque entreprise

Dans cette hypothèse :

  • L'un des conjoints peut demander à être dispensé d'adhérer à la couverture santé de sa propre entreprise et rejoindre la couverture santé de l’entreprise de son conjoint

OU

  • Chaque conjoint peut s'affilier au contrat collectif et obligatoire de son entreprise et présenter à l'employeur de son conjoint une déclaration de dispense

Les enfants doivent être rattachés à l'une ou l'autre ou au deux contrats au choix des parents.

Avant de choisir la mutuelle santé collective à laquelle adhérer, les conjoints doivent alors se renseigner sur le type de tarification des contrats :

  • S’il s’agit d’une tarification unique (le montant de cotisation est le même que le salarié adhère seul ou avec sa famille), autant inscrire la famille dans les deux contrats, puisque cela ne génèrera aucun surcoût. Ainsi, selon le type de soins, si la complémentaire santé avec laquelle a été mis en place le tiers payant rembourse moins que la complémentaire santé de l’autre entreprise, le reliquat restant à charge pourra être pris en charge par l’autre contrat santé sur transmission des bordereaux des remboursements déjà reçus
  • Si l’affiliation des ayants-droit génère un surcoût (exemple : le salarié devrait payer une cotisation dite « famille » au lieu d’une cotisation dite « isolé » réservée au salarié sans ayant-droit), il faut alors étudier le meilleur rapport qualité/prix pour l’affiliation des ayants-droit dans chaque contrat. Pour cela, il convient de prendre en compte le montant de la participation de l’employeur à la cotisation de la complémentaire santé couvrant les ayants-droit

Une attention particulière doit être portée sur la définition d’ayant-droit.

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