J'ai changé de mutuelle santé : à qui envoyer mes demandes de remboursement ?

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CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Auto-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

L’Assurance maladie ne rembourse pas l’intégralité des frais de santé des assurés.

La  complémentaire santé est un contrat d’assurance intervenant en complément ou supplément de la Sécurité sociale  permettant ainsi à l’assuré de diminuer son reste à charge.

Un assuré est amené, pour diverses raisons, à changer de complémentaire santé et ce, plusieurs fois dans sa vie. Celui-ci va donc nécessairement s’interroger sur l’application de ses couvertures dans le temps.

Changement de mutuelle santé sans "trou de garanties"

La date prise en compte par les mutuelles santé pour le remboursement des frais de santé correspond à la date des soins indiquée par la Sécurité sociale.

Cette date figure sur le décompte détaillé fourni par la caisse d’Assurance maladie du patient.

La date des soins ne correspond pas nécessairement à la date indiquée sur l’ordonnance du médecin.

La mutuelle santé, chargée de prendre en charge les dépenses de l’assuré, dans la limite des garanties prévues au contrat, est celle en vigueur au moment de la date des soins indiquée par la Sécurité sociale. Pour le régime général, par exemple, l'assuré peut trouver cette information sur ses relevés en ligne sur son espace Ameli.fr.

Si un doute persiste quant à la date de remboursement des soins par la Sécurité sociale, il est conseillé de s’adresser directement à la caisse d’Assurance maladie concernée.

EXEMPLE

Charles a quitté son poste dans l’entreprise A, le 31 décembre de l'année N-1, pour commencer un nouvel emploi dans l’entreprise B le 2 janvier de l'année N. Ces deux entreprises ont souscrit une complémentaire santé collective à adhésion obligatoire. Jusqu'au 31 décembre de l'année N-1, Charles était couvert par la complémentaire santé souscrite par l’entreprise A.

Depuis le 2 janvier de l'année N, il est couvert par la mutuelle santé collective souscrite par l’entreprise B.

Il est allé voir son médecin traitant le 27 décembre de l'année N-1 qui lui a prescrit des médicaments.
Il s’est ensuite rendu à la pharmacie, muni de son ordonnance, le 3 janvier de l'année N.

Pour Charles :

  • Le remboursement de sa consultation chez son médecin traitant sera pris en charge par la complémentaire santé souscrite par l’entreprise A.
  • Le remboursement des médicaments prescrits par son médecin sera pris en charge par la mutuelle souscrite par l’entreprise B.

Changement de mutuelle santé avec "trou de garanties "

Il arrive parfois qu’entre la résiliation d’un contrat de complémentaire santé et la souscription d’un nouveau contrat, s’écoule un certain laps de temps. Durant cette période qui sépare l’ancien du nouveau contrat de complémentaire santé, la personne concernée ne dispose d’aucune garantie complémentaire.

En cas de frais de santé engagée durant cette période, la personne concernée sera exclusivement couverte par l’Assurance maladie.

EXEMPLE

Jean a résilié son contrat de complémentaire santé individuel le 20 décembre 2016.

Il intègre le 2 janvier 2017 une entreprise qui a mis en place pour ses salariés une complémentaire santé collective.

Du 21 décembre au 1er janvier 2017, Jean n’était pas couvert par une Assurance maladie complémentaire.

Le 18 décembre 2016 il a consulté son médecin traitant qui lui a prescrit des médicaments. Il s’est rendu, muni de son ordonnance à la pharmacie le 23 décembre 2016.
La consultation chez le médecin sera prise en charge par l’Assurance maladie et son ancienne complémentaire santé, en fonction des garanties proposées par son contrat.
Ses médicaments, récupérés le 23 décembre 2016 seront pris en charge uniquement par l’Assurance maladie. À la date du 23 décembre, Jean ne dispose d'aucune complémentaire santé.

Changement de mutuelle santé avec cumul de garanties

Entre la date de résiliation d’un contrat de complémentaire santé et celle de souscription d’un nouveau contrat, il peut s’écouler une période au cours de laquelle l’assuré dispose de deux mutuelles santé. On parle alors de cumul de garanties.  

Durant cette période de cumul de garanties, l'assuré choisit l’assureur à qui il souhaite adresser ses demandes de remboursement. Cet assureur en première ligne sera relié directement à l'Assurance maladie via le système de télétransmission NOEMIE.

Une fois son choix effectué, l’assuré doit informer de sa préférence les deux organismes complémentaires.

Si la garantie de l'assureur en première ligne ne rembourse pas suffisamment les frais engagés par l'assuré, ce dernier peut demander le complément au deuxième assureur complémentaire.

Le montant total des frais remboursés par l'Assurance maladie et les assureurs complémentaires ne peut être supérieur aux frais réels engagés par l'assuré.

EXEMPLE

Denise a souscrit le 2 janvier 2015 une complémentaire santé individuelle.

Le 27 novembre 2018, elle est embauchée dans une société qui a mis en place une complémentaire santé collective à adhésion obligatoire. Denise adhère à la complémentaire santé collective le 27 novembre 2018.

Le 2 décembre 2018, elle envoie une lettre de résiliation de son contrat individuel à son assureur. Son contrat est résilié, un mois après sa demande, le 2 janvier 2018. Du 27 novembre 2018 au 2 janvier 2019, Denise est couverte par deux complémentaires santé.

Le 22 décembre 2018, elle casse ses lunettes. Elle consulte son ophtalmologiste le 26 décembre 2018 et se rend chez son opticien, munie d’une ordonnance, pour acheter des nouvelles lunettes le 27 décembre 2019.

Denise compare ses deux contrats et choisit d’adresser ses demandes de remboursement à sa mutuelle santé collective puisque celle-ci la couvre mieux.

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