Hospitalisation : quel remboursement Sécu ?

MIS À JOUR LE :
CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Micro-entrepreneur | Travailleur indépendant | Assimilé salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

En cas d’hospitalisation en hôpital ou en clinique privée conventionnée, l’Assurance maladie prend en charge une partie des frais inhérents aux soins de santé de l’assuré.

Toutefois, une part des dépenses de santé reste à sa charge ou celle de sa complémentaire santé (ticket modérateur, forfait journalier, soins de confort, dépassements d’honoraires).

Dans certains cas particuliers, le patient hospitalisé peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur.

Le remboursement Sécu dans le cadre d’une hospitalisation

Pour une hospitalisation dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, le taux de remboursement Sécu s’élève à hauteur de 80 %. L’hospitalisation fait partie des exceptions au parcours de soins, l’assuré n’a donc pas à passer par son médecin traitant avant de se faire hospitaliser.

Toutefois, certains frais peuvent rester à la charge de l’assuré :

  • Le ticket modérateur
  • Le forfait journalier hospitalier
  • Les éventuels suppléments de confort (chambre individuelle, télévision, etc.)
  • Les dépassements d’honoraires

La complémentaire santé de l’assuré peut prendre en charge le ticket modérateur ainsi que les autres frais inhérents à l’hospitalisation. Si le patient n’a pas de complémentaire santé et qu’il ne peut prendre en charge le reste des frais d’hospitalisation, il peut faire une demande de :

  • Complémentaire santé solidaire - CSS (ex-CMU-C et ACS)

OU

  • Prise en charge, au titre de l’action sanitaire et sociale

auprès de sa caisse d’Assurance maladie.

Exonération du ticket modérateur lors d’une hospitalisation

En cas d’hospitalisation dans un hôpital ou une clinique conventionnée, une exonération du ticket modérateur s’applique pour :

  • Les patients hospitalisés depuis plus de 30 jours (la prise en charge à 100% débute alors au 31e jour)
  • La femme enceinte hospitalisée dès le 6e mois de grossesse, lors de l’accouchement et jusqu’au 12e jour après la naissance
  • Les enfants hospitalisés dans les 30 jours suivant leur naissance
  • Les enfants mineurs, hospitalisés suite à des sévices sexuels
  • Les patients hospitalisés suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
  • Les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l'Aide médicale de l'État (AME)
  • Les patients qui reçoivent une rente suite à un accident du travail avec un taux d’incapacité au moins égal à 66.66 % (leurs ayants-droit bénéficient également de cette exonération)
  • Les patients hospitalisés en affection longue durée (ALD)
  • Les patients titulaires d'une pension d’invalidité, d’une pension vieillesse ayant remplacé une pension d’invalidité ou d’une pension militaire
  • Les patients dépendants du régime d’Alsace-Moselle

Cette liste n'est pas exhaustive. Pour plus d'informations, renseignez-vous auprès de votre caisse d'Assurance Maladie.

À NOTER

Les patients exonérés du ticket modérateur dans le cadre d’une hospitalisation ne sont pas tous exonérés du forfait journalier. De plus, les suppléments pour confort ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires restent à la charge du patient.

Le forfait journalier hospitalier est réglé par le patient pour chaque journée d’hospitalisation. Cette participation financière permet de prendre en charge les frais d’hébergement et de fonctionnement de l’hôpital. En 2021, le forfait journalier est fixé à :

  • 20 euros par jour en cas d’hospitalisation en hôpital ou en clinique
  • 15 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé

Le forfait journalier s'impute sur le ticket modérateur (TM) si le taux de prise en charge de l’hospitalisation est de 80 % (sauf concernant le jour de sortie) de manière à ne pas augmenter la part des frais de séjour supportée par l'assuré. Si le montant du ticket modérateur est inférieur à celui du forfait hospitalier, c’est le montant de ce ticket qui est imputé sur le forfait.

Si le patient est hospitalisé dans une clinique privée non-conventionnée, il devra s’acquitter de la totalité des frais puis sera remboursé par l’Assurance maladie à hauteur de 80 % sur la base des tarifs en vigueur. Les prix pratiqués dans les établissements non-conventionnés étant à honoraires libres, le reste à charge pour l’assuré risque d’être important.

Hôtels hospitaliers : quelle prise en charge ?

Que sont les hôtels hospitaliers ?

Les hôtels hospitaliers sont une alternative à l’hospitalisation pour les personnes ne nécessitant pas de soins continus, mais souhaitant ou devant être hébergées à proximité de l’hôpital.

Les hôpitaux et les cliniques, qu’ils soient publics ou privés, peuvent proposer ces hébergements temporaires non médicalisés, en amont ou en aval d’un séjour hospitalier ou d’une séance de soins, pour des patients autonomes ou accompagnés, et dont l’état de santé ne nécessite pas d’hébergement hospitalier pour leur prise en charge. Cette prestation d’hébergement peut être réalisée en interne au sein de l’établissement de santé, ou bien confiée à un tiers (un hôtel qui se tiendrait à proximité, par exemple).

Les critères d'éligibilité à la prestation d'hébergement temporaire sont soumis, au cas par cas, à l'appréciation médicale du praticien prescrivant le dispositif. L'aide pourra notamment être proposée à un patient isolé géographiquement, habitant à plus d'une heure de trajet motorisé de l'établissement de soins, ou dont le logement est devenu inadapté à sa état de santé.

Quel remboursement pour un séjour en hôtel hospitalier ?

Pour toute prestation réalisée entre le 1er janvier 2021 et le 31 décembre 2023, les établissements de santé bénéficient d’un financement par l’Assurance maladie sous la forme d’un forfait à la nuitée d’hébergement temporaire non médicalisé.

Ce forfait est fixé à un montant de 80 euros la nuitée. Il couvre les frais d’hébergement du patient mais également ceux de son ou de ses éventuels accompagnants ainsi que les prestations de repas, le cas échéant.

Le financement des nuitées d’hébergement temporaire non médicalisé versé à l’établissement prescripteur est calculé en multipliant le montant du forfait par nuitée par le nombre de nuitées d’hébergement réalisé.

Ce financement reste pour le moment temporaire, pour une durée de trois ans. De plus, la prestation d’hébergement temporaire non médicalisé ne peut excéder :

  • 3 nuits consécutives sans acte ou prestation assuré par l’établissement de santé dont relève le praticien prescripteur de l’hébergement temporaire non médicalisé ;
  • 21 nuits dans sa totalité.

Le coût de la prestation non couverte par le forfait financé par l’Assurance maladie peut être facturé, le cas échéant, au patient et aux éventuels accompagnants.

Cet article issu de Previssima.fr est soumis au droit d'auteur, protégé par un logiciel anti-plagiat. Toute reproduction, rediffusion ou commercialisation totale ou partielle du contenu, sans l’autorisation expresse de la société Previssima, est interdite. Les informations diffusées sur Previssima.fr (hors forum, commentaires et annuaire) sont toutes vérifiées par un service juridique spécialisé. Toutefois, Previssima ne peut garantir l'exactitude ou la pertinence de ces données. L'utilisation des informations et contenus disponibles sur l'ensemble du site ne peuvent en aucun cas engager la responsabilité de Previssima.