Hospitalisation : quel remboursement Sécu ?

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En cas d’hospitalisation en hôpital ou en clinique privée conventionnée, l’Assurance maladie prend en charge une partie des frais inhérents aux soins de santé de l’assuré.

Toutefois, une part des dépenses de santé reste à sa charge ou celle de sa complémentaire santé (ticket modérateur, forfait journalier, soins de confort, dépassements d’honoraires).

Dans certains cas particuliers, le patient hospitalisé peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur.

Le remboursement Sécu dans le cadre d’une hospitalisation

Pour une hospitalisation dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, le taux de remboursement Sécu s’élève à hauteur de 80 %. L’hospitalisation fait partie des exceptions au parcours de soins, l’assuré n’a donc pas à passer par son médecin traitant avant de se faire hospitaliser.

Toutefois, certains frais peuvent rester à la charge de l’assuré :

  • Le ticket modérateur
  • Le forfait journalier hospitalier
  • Les éventuels suppléments de confort (chambre individuelle, télévision, etc.)
  • Les dépassements d’honoraires

La complémentaire santé de l’assuré peut prendre en charge le ticket modérateur ainsi que les autres frais inhérents à l’hospitalisation. Si le patient n’a pas de complémentaire santé et qu’il ne peut prendre en charge le reste des frais d’hospitalisation, il peut faire une demande de :

  • Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

OU

  • Prise en charge, au titre de l’action sanitaire et sociale

auprès de sa caisse d’Assurance maladie.

Exonération du ticket modérateur lors d’une hospitalisation

En cas d’hospitalisation dans un hôpital ou une clinique conventionnée, une exonération du ticket modérateur s’applique pour :

  • Les patients hospitalisés depuis plus de 30 jours (la prise en charge à 100% débute alors au 31e jour)
  • La femme enceinte hospitalisée dès le 6e mois de grossesse, lors de l’accouchement et jusqu’au 12e jour après la naissance
  • Les enfants hospitalisés dans les 30 jours suivant leur naissance
  • Les enfants mineurs, hospitalisés suite à des sévices sexuels
  • Les patients hospitalisés suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
  • Les patients bénéficiaires de la CMU-C ou de l'Aide médicale de l'État (AME)
  • Les patients qui reçoivent une rente suite à un accident du travail avec un taux d’incapacité au moins égal à 66.66 % (leurs ayants-droit bénéficient également de cette exonération)
  • Les patients hospitalisés en affection longue durée (ALD)
  • Les patients titulaires d'une pension d’invalidité, d’une pension vieillesse ayant remplacé une pension d’invalidité ou d’une pension militaire
  • Les patients dépendants du régime d’Alsace-Moselle

Cette liste n'est pas exhaustive. Pour plus d'informations, renseignez-vous auprès de votre caisse d'Assurance Maladie.

À NOTER

Les patients exonérés du ticket modérateur dans le cadre d’une hospitalisation ne sont pas tous exonérés du forfait journalier. De plus, les suppléments pour confort ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires restent à la charge du patient.

Le forfait journalier hospitalier est réglé par le patient pour chaque journée d’hospitalisation. Cette participation financière permet de prendre en charge les frais d’hébergement et de fonctionnement de l’hôpital. En 2018, le forfait journalier est fixé à :

  • 20 euros par jour en cas d’hospitalisation en hôpital ou en clinique
  • 15 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé

Le forfait journalier s'impute sur le ticket modérateur (TM) si le taux de prise en charge de l’hospitalisation est de 80 % (sauf concernant le jour de sortie) de manière à ne pas augmenter la part des frais de séjour supportée par l'assuré. Si le montant du ticket modérateur est inférieur à celui du forfait hospitalier, c’est le montant de ce ticket qui est imputé sur le forfait.

Si le patient est hospitalisé dans une clinique privée non-conventionnée, il devra s’acquitter de la totalité des frais puis sera remboursé par l’Assurance maladie à hauteur de 80 % sur la base des tarifs en vigueur. Les prix pratiqués dans les établissements non-conventionnés étant à honoraires libres, le reste à charge pour l’assuré risque d’être important.

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