Hors parcours de soins : quel remboursement de la Sécu ?

Un assuré a le droit de ne pas déclarer de médecin traitant mais lorsqu’il consulte un médecin il est alors considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés, ce qui impacte ses remboursements de santé par l’Assurance maladie.

Dans le détail, l’Assurance maladie et les complémentaires santé, de type mutuelle santé, prennent chacune en charge tout ou une partie des frais de santé de l'assuré. Pour établir le remboursement, elles se basent sur un tarif de convention, appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Lorsque le patient est hors parcours de soins le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe de 70 % à 30 %. On parle alors de majoration du ticket modérateur. L'assuré est donc moins bien remboursé et peut avoir un reste à charge important.

Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

L’Assurance maladie et les complémentaires santé, se basent sur un tarif dit « de convention », aussi appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), pour fixer les montants des remboursements. La BRSS correspond à un montant fixé par la Sécurité sociale. Il s’applique à une catégorie de professionnel (généraliste, spécialiste) ou par acte médical (consultation, intervention chirurgicale, etc.).

Comment fonctionnent les remboursements de la complémentaire santé ?

Le fonctionnement des remboursements par la complémentaire santé est simple : cette dernière finance le reste de la BRSS, appelé ticket modérateur. Par ailleurs, si les dépassements d'honoraires ne sont jamais remboursés par l'Assurance maladie, certaines complémentaires santé les remboursent en partie, voire totalement.

La prise en charge du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires diffèrent selon le contrat d’assurance souscrit : contrat responsable ou non, montant pris en charge plus ou moins important selon les formules, etc.

Pour connaître ses taux de remboursements, l’assuré doit se reporter aux conditions générales de son contrat complémentaire santé. Ces taux sont exprimés en pourcentage de la BRSS : 100 % BR, 200 % BR, etc.
Ces taux de remboursement définissent l’étendue de la couverture santé du contrat :

• 100 % BR : la mutuelle prend en charge 100 % de la base de remboursement. Dans ce cas, elle ne rembourse que sur le tarif de convention.

• 300 % BR : la mutuelle rembourse au-delà du tarif de convention, dans la limite de 3 fois la BRSS déduction faite de la part remboursée par l’AMO.

Avec un contrat couvrant à 200 % BR, le calcul s’effectuera de la manière suivante :
Remboursement mutuelle : 2 × BRSS (200 % × BRSS) – Remboursement AMO – la participation forfaitaire

Avec un contrat couvrant à 300 % BR, le calcul s’effectuera de la manière suivante :
Remboursement mutuelle : 3 × BRSS – Remboursement AMO – la participation forfaitaire

Hors parcours de soins coordonnés : majoration du ticket modérateur

Lorsque le patient est hors du parcours de soins coordonnés une majoration du ticket modérateur s’applique.

Pour rappel, le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui incite les patients à consulter leur médecin traitant avant de prendre rendez-vous avec un autre généraliste ou un médecin spécialiste. Ainsi, il permet d'établir les bonnes pratiques de consultations médicales afin de conduire les patients à adopter un comportement vertueux et responsable vis-à-vis de leur santé.

Dans cette perspective, le taux de remboursement de l’Assurance maladie est plus important pour les patients qui respectent le parcours de soins : 70 % de la BRSS contre 30 % pour les patients qui consultent un médecin ou spécialiste hors parcours de soins.

En revanche, la mutuelle ne couvrira pas la pénalité financière appliquée par l’Assurance maladie . La mutuelle responsable considère que l’Assurance maladie a remboursé 70 % de la BRSS et ce même si le patient était hors du parcours de soins (et qu’il n’a donc été remboursé qu’à hauteur de 30 % de la BRSS). La différence ne sera pas couverte par la mutuelle. Hors parcours de soins, le tarif à régler par l’assuré risque donc de s’envoler.

Remboursement des consultations hors parcours de soins coordonnés

Le patient qui consulte un médecin hors parcours de soins coordonnés, obtient un remboursement minoré de l’Assurance maladie. En effet, une pénalité financière s’applique dans le cadre des consultations hors parcours de soins : le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe alors de 70 % à 30 % de la BRSS. Le reste à charge pour l’assuré, appelé ticket modérateur, est donc majoré.

Le tableau ci-dessous reprend quelques exemples de remboursements de consultations hors parcours de soins (applicables au 22 décembre 2024):