Contrat de dépendance : comment faire jouer les garanties ?

Pour actionner les garanties du contrat d’assurance dépendance, les assurés en perte d’autonomie, ou leurs proches, doivent constituer un dossier médical. Pour rappel, le contrat d'assurance dépendance donne droit à une prestation financière (sous forme de rente viagère ou de capital) ainsi qu'à des garanties annexes (variables selon les organismes assureurs), en cas de perte d'autonomie avérée.

Chaque compagnie d'assurance impose son propre formalisme, mais dans la majorité des cas, les procédures font intervenir à la fois le médecin traitant de l’assuré et le médecin de la compagnie.

Des litiges peuvent naître en cas d’interprétations différentes.

Assurance dépendance : quelle procédure pour faire jouer les garanties ?

Pour faire jouer les garanties de son assurance dépendance, l'assuré doit :

• Demander un dossier à son assureur et le faire remplir par son médecin traitant avec l'aide de ses proches, notamment ses aidants familiaux.
• Retourner le dossier au médecin conseil de l'assureur qui procèdera à l'examen de son état de dépendance.

Constitution d’un dossier par le médecin traitant

C'est le médecin traitant de l'assuré qui constitue le dossier médical permettant d'actionner les garanties du contrat d'assurance dépendance.

Dans un premier temps, l’assuré ou ses proches (familles, aidants, ou médecin) doivent se mettre en rapport avec l’assureur pour obtenir le dossier de reconnaissance de l’état de dépendance.

L’assureur adresse le dossier de demande dans lequel il réclame au médecin traitant (ou hospitalier, selon les cas), un questionnaire et des pièces justificatives (classification en grille AGGIR, comptes rendus d’hospitalisation, et/ou les tests d’évaluation cognitives).

Examen par le médecin conseil de l’assureur

Dans un second temps, le dossier est retourné au médecin conseil de l’assureur. Ce dernier va évaluer l’état de dépendance de l’assuré au vu des pièces en sa possession. L’équipe médicale de l’assureur conserve le droit de vérifier les informations contenues dans le dossier médical et de faire procéder à des examens médicaux complémentaires par un médecin de son choix. L’assuré ne peut pas s’y soustraire. Les frais d’expertise sont normalement à la charge de l’assureur.

En cas de refus de reconnaître la perte d'autonomie de l’assuré ou en cas de réduction du niveau de dépendance, les contrats peuvent prévoir un délai pour lancer une procédure de réexamen.

Contestation et recours en cas de désaccord assuré-assureur

En cas de désaccord entre l'assureur et l'assuré (ou de ses proches) sur les conclusions du médecin désigné par l’assureur, l'assuré a la possibilité de contester. Une nouvelle expertise peut alors être réalisée par un médecin appartenant à une liste d’experts proposés par l’assureur.

Faute d’entente entre les parties, un recours pourra être introduit. Le médecin sera alors désigné par les juges (Président du Tribunal de Grande Instance du domicile de l’assuré). Dans cette situation, les frais sont pris en charge à 50 % par l’assuré et 50 % par l’assureur.

Les conclusions de cette dernière expertise s’imposent à l’assuré et à l’assureur.

Que se passe-t-il en cas d’évolution de l’état de dépendance ?

L'état de dépendance d'un assuré peut être amené à évoluer au cours du temps. Ce dernier doit alors en informer l’assureur. De son côté, l'assureur peut faire contrôler l’état de dépendance de l’assuré à tout moment.

L’assuré qui perçoit une rente en cas de dépendance partielle et qui constate une dégradation de son état peut constituer un nouveau dossier afin de réviser à la hausse le montant de ses prestations (passage de dépendance partielle à dépendance totale).

Le versement de la rente dépendance cesse au moment du décès de l’assuré ou lorsque son état de santé s’améliore et qu’il sort de l’état de dépendance.