Consultation d'un médecin : quel remboursement Sécu ?

Les remboursements de la Sécurité sociale sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit tarif de convention, fixé entre les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État.

Le respect du parcours de soins coordonnés impacte le remboursement : hors parcours de soins, le remboursement Sécu est fortement minoré.

Dans le cadre des visites du médecin à domicile, des consultations de nuit, durant le week-end ou les jours fériés, une majoration s’applique en sus du prix de la consultation. Le remboursement Sécu de ces majorations peut être total, partiel ou nul, selon les cas.

Médecin traitant : quel remboursement de la Sécu ?

Si l’assuré a déclaré un médecin traitant et s’il consulte son généraliste, le remboursement Sécu se fera au taux de 70 % sur la base d’un tarif de 25 €. Dans ce cas, le patient respecte le parcours de soins coordonnés.

Remboursement Sécu médecin dans le parcours de soins coordonnés :

* Les montants indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 €.

Remboursement Sécu médecin généraliste (hors parcours de soins)

Hors parcours de soins coordonnés, le remboursement Sécu est fortement minoré. En effet, le taux de remboursement Sécu d’une consultation passe de 70 % à 30 % de la base de remboursement.

L’assuré est considéré comme étant hors parcours de soins coordonnés dans les deux cas suivants :

• S’il n’a pas déclaré de médecin traitant
• S’il consulte un spécialiste sans avoir été orienté au préalable par son médecin traitant (sauf exceptions au parcours de soins)

Remboursement Sécu hors parcours de soins coordonnés :

Médecin à domicile : quel remboursement Sécu ?

Pour une consultation du médecin à domicile, le remboursement de l’Assurance maladie s’élève à 70 % du tarif de base. Cependant, si l’assuré consulte un médecin hors parcours de soins, il n’est remboursé qu’à hauteur de 30 % par l’Assurance maladie.

Lorsque le médecin traitant ou le médecin de garde effectuent une visite à domicile, les frais de déplacement sont facturés. Les majorations sont plus ou moins importantes selon les circonstances :

En cas de consultation d’un médecin de nuit, le remboursement appliqué par la Sécurité sociale s’élève à 70 % du tarif de base. Lors de la consultation d’un médecin un jour férié, le même remboursement s’applique.

Dans certain cas, le remboursement Sécu des majorations liées au déplacement d’un médecin de garde ou du médecin traitant à domicile est intégral :

• Patients âgés de plus de 80 ans
• Patients âgés de plus de 75 ans, pris en charge à 100 % dans le cadre d’une ALD exonérante
• Bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA)
• Bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire - CSS (ex-CMU-C et ACS)
• Femmes enceintes de plus de 6 mois
• Maladie invalidante couverte à 100 % (AVC, sclérose en plaques, etc.)
• Hospitalisation à domicile (HAD)
• Dépendance psychique
• Impossibilité de locomotion (état sénile, maladie, etc.)

Si le médecin traitant estime que le déplacement à domicile est injustifié, il peut s’y opposer ou majorer le montant de ses honoraires. Dans ce cas, il n’y a pas de remboursement Sécu possible et cette majoration est à la charge de l’assuré.

Lorsque le patient fait appelle à SOS médecin, des majorations s’appliquent. Elles varient selon le jour, l’heure, le lieu (à domicile ou en cabinet) ou l’âge du patient.

Lorsque l’assuré fait appel à SOS médecin, le remboursement Sécu s’élève à 70 % du tarif de base. L’éventuelle complémentaire santé de l’assuré peut rembourser le reste à charge.