Consultation d'un ophtalmologiste, quels remboursements Sécu ?

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Lors d’une consultation chez l’ophtalmo, les remboursements de la Sécu sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit tarif de convention, fixé entre les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État.

Les ophtalmologistes font partie des médecins spécialistes qui peuvent être consultés directement, c’est-à-dire sans passer par le médecin traitant. Cette démarche est nommée l'accès direct spécifique.

Si l’assuré a déclaré un médecin traitant et consulte directement un ophtalmologiste, il respecte le parcours de soins coordonnés. Le remboursement Sécu pour une consultation chez l’ophtalmo s'effectuera à hauteur de 70 % du tarif de base.

Dans le cas contraire, les consultations seront prises en charge à hauteur de 30 % du tarif de base de la Sécurité sociale.

Le parcours de soins lors d’une consultation chez un ophtalmologiste  

Dans le cadre du parcours de soins, un assuré a tout intérêt à consulter son médecin traitant avant de se rendre chez un ophtalmo pour bénéficier du meilleur remboursement Sécu possible.

Cependant, un patient peut consulter un ophtalmologiste sans passer par son médecin traitant et respecter le parcours de soins dans les deux situations suivantes : 

  • Une prescription ou un renouvellement de verres correcteurs 
  • Des actes de dépistage et suivi du glaucome 

Il s'agit de l'accès direct spécifique.

Les remboursements Sécu dans le cadre d’une consultation chez l’ophtalmologiste 

Les prix et les remboursements Sécu d’une consultation chez un ophtalmo diffèrent selon les critères suivants : 

  • L’assuré a déclaré un médecin traitant et il respecte le parcours de soins ou l'accès direct spécifique 
  • L'assuré a déclaré un médecin traitant, mais il consulte son ophtalmologue hors du parcours de soins ou de l'accès direct spécifique 
  • L'assuré n'a pas déclaré de médecin traitant

Tableaux récapitulatifs des remboursements de la Sécurité sociale 

Ces tableaux récapitulent les tarifs de base et les taux de remboursement sur lesquels la Sécurité sociale rembourse les consultations.

Le prix de la consultation n'apparait pas, il variera en fonction du praticien : secteur 1 ou 2 ou encore non conventionné (secteur 3).

Exemple n°1 :

L'assuré a déclaré un médecin traitant et consulte un ophtalmologiste dans le cadre de l'accès direct spécifique ou du parcours de soins coordonnés :

Ophtalmologiste

Tarifs de base

Taux de remboursement

Remboursement
Sécu

Secteur 1

30 €

70 %

20 €

Secteur 2 adhérent à l'OPTAM

30 €

70 %

20 €

Secteur 2 non-adhérent à l'OPTAM

23 €

70 %

15,10 €

L’assuré qui est en affection de longue durée (ALD), bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou enceinte de plus de 6 mois, peut avoir un remboursement Sécu à 100 % pour sa consultation chez l’ophtalmo.

Exemple n°2 :

L'assuré a déclaré un médecin traitant, mais consulte son ophtalmologiste en dehors de l'accès direct spécifique et du parcours de soins coordonnés.
L'ophtalmologiste peut pratiquer un dépassement d’honoraires ce qui augmente le prix de la consultation.
Lors de cette consultation chez l’ophtalmo, le remboursement Sécu sera plus faible.

Ophtalmologiste

Tarif de base

Taux de remboursement

Remboursement
Sécu

Secteur 1

25 €

70 %

16,5 €

Secteur 2 adhérent à l'OPTAM

25 €

70 %

16,5 €

Secteur 2 non-adhérent à l'OPTAM

23 €

70 %

16,10 €

Exemple n°3 :

L'assuré n'a pas déclaré de médecin traitant.
L'ophtalmologiste peut pratiquer un dépassement d'honoraires ce qui augmente le prix de la consultation.
Les tarifs de base restent les mêmes que dans l'exemple précédent, mais les taux de remboursements tombent à 30 %.

Ophtalmologiste

Tarif de base

Taux de remboursement

Remboursement
Sécu

Secteur 1

25 €

30 %

6,5 €

Secteur 2 adhérent
à l'OPTAM

25 €

30 %

6,5 €

Secteur 2 non-adhérent à l'OPTAM

23 €

30 %

5,9 €

* Les montants de remboursements Sécu (colonne de droite) sont modulés par la participation forfaitaire de 1 €, qui ne s'applique pas dans tous les cas.

Les sommes versées par l’Assurance maladie sont complétées par la complémentaire santé lorsque l’assuré en possède une.

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