Consultation d'un ophtalmologiste : quels remboursements Sécu ?

Lors d’une consultation chez l’ophtalmo, les remboursements Sécu sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit tarif de convention, fixé entre les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État.

Les ophtalmologistes font partie des médecins spécialistes qui peuvent être consultés directement, c’est-à-dire sans passer par le médecin traitant. Cette démarche est nommée l'accès direct spécifique.

Si l’assuré a déclaré un médecin traitant et consulte directement un ophtalmologiste, il respecte le parcours de soins coordonnés. Le remboursement Sécu pour une consultation chez l’ophtalmo s'effectuera à hauteur de 70 % du tarif de base.

Dans le cas contraire, les consultations seront prises en charge à hauteur de 30 % du tarif de base de la Sécurité sociale.

Parcours de soins lors d’une consultation chez un ophtalmologiste  

Dans le cadre du parcours de soins, un assuré a tout intérêt à consulter son médecin traitant avant de se rendre en consultation chez un ophtalmo pour bénéficier du meilleur remboursement Sécu possible.

Cependant, un patient peut consulter un ophtalmologiste sans passer par son médecin traitant et respecter le parcours de soins dans les deux situations suivantes :

• Une prescription ou un renouvellement de verres correcteurs ;
• Des actes de dépistage et suivi du glaucome.

Il s'agit de l'accès direct spécifique.

Remboursements Sécu dans le cadre d’une consultation chez l’ophtalmologiste 

Les prix et les remboursements Sécu d’une consultation chez un ophtalmo diffèrent selon les critères suivants :

• L’assuré a déclaré un médecin traitant et il respecte le parcours de soins ou l'accès direct spécifique ;
• L'assuré a déclaré un médecin traitant, mais il consulte son ophtalmologue hors du parcours de soins ou de l'accès direct spécifique ;
• L'assuré n'a pas déclaré de médecin traitant.

Tableaux récapitulatifs des remboursements de la Sécurité sociale 

Les tableaux ci-dessous récapitulent les tarifs de base et les taux de remboursement Sécu des consultations chez l'ophtalmo.

Le prix de la consultation n'apparait pas, il variera en fonction du praticien : secteur 1 ou 2 ou encore non conventionné (secteur 3). En effet, selon son secteur, l'ophtalmologiste peut pratiquer un dépassement d’honoraires, ce qui augmente le prix de la consultation.

L’assuré a déclaré un médecin traitant

L'assuré a déclaré un médecin traitant et consulte un ophtalmologiste dans le cadre de l'accès direct spécifique ou du parcours de soins coordonnés :

L’assuré qui est en affection de longue durée (ALD), bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire - CSS (ex-CMU-C et ACS) ou enceinte de plus de 6 mois, peut avoir un remboursement Sécu à 100 % pour sa consultation chez l’ophtalmo.

L’assuré a déclaré un médecin traitant mais est en dehors du parcours de soins et de l’accès direct spécifique

Si l'assuré a déclaré un médecin traitant, mais consulte son ophtalmologiste en dehors de l'accès direct spécifique et du parcours de soins coordonnés, le remboursement Sécu sera plus faible :

L’assuré n’a pas déclaré de médecin traitant

Si l'assuré n'a pas déclaré de médecin traitant, les tarifs de base restent les mêmes que dans l'exemple précédent, mais les taux de remboursements tombent à 30 % :

* Les montants de remboursements Sécu sont modulés par la participation forfaitaire de 2 €, qui ne s'applique pas dans tous les cas.

Les sommes versées par l’Assurance maladie sont complétées par la complémentaire santé lorsque l’assuré en possède une.