Complémentaire santé solidaire (CSS) : quelles sont les prestations prises en charge ?

La Complémentaire santé solidaire (CSS) permet d’avoir accès au tiers-payant intégral et donc, à une dispense d’avance des frais médicaux et de bénéficier de tarifs sans dépassements d’honoraires, quel que soit le secteur (1 ou 2), sur un large panier de soins. Ce panier comprend notamment la prise en charge des prestations suivantes : consultations médicales, hospitalisations, médicaments, analyses médicales, ainsi que les lunettes, prothèses dentaires et auditives du panier 100 % Santé.

La Complémentaire santé solidaire a remplacé la Couverture universelle maladie complémentaire (CMU-C) et l’Aide à la complémentaire santé (ACS). Ce dispositif permet de bénéficier de la prise en charge, à titre gratuit ou moyennant une contribution financière modeste selon le niveau de ressources de l’assuré, de la part complémentaire de ses frais de santé.

CSS : quelles conditions à respecter pour bénéficier du tiers-payant intégral ?

Plusieurs conditions doivent être respectées par le bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS) pour bénéficier du tiers-payant intégral. Il doit :

• Respecter le parcours de soins coordonnés
• S’adresser à des professionnels de santé conventionnés
• Présenter sa carte Vitale à jour (en cas d’impossibilité de lecture de la carte ou si celle-ci n’est pas à jour, l’assuré peut présenter son attestation de droits à la Complémentaire santé solidaire) : le professionnel de santé, le pharmacien, le laboratoire d'analyses médicales ou l'hôpital enverra alors directement sa demande de paiement à la caisse d'Assurance maladie de l’assuré

Complémentaire santé solidaire : quel remboursement des dépenses de santé ?

La Complémentaire santé solidaire permet le remboursement des dépenses de santé de l’assuré, par l’Assurance maladie et l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire. Ainsi, l’assuré bénéficie d’une couverture intégrale pour :

• Les consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste, quel que soit le secteur. Le bénéficiaire qui a des demandes particulières (consultations hors des horaires habituelles, visites à domicile non-justifiées, etc.) devra s'acquitter d'un dépassement d'honoraires
  
  
• Chirurgien-dentiste : examens de contrôle, traitement des caries, détartrage. Concernant les prothèses dentaires et l’orthopédie dento-faciale, l’assuré ne règle rien, dans la limite des actes et tarifs prévus pour la Complémentaire santé solidaire. Pour les soins d'orthopédie dento-faciale (ODF), le dentiste doit établir une demande d'accord préalable accompagnée d'un devis portant la mention « Complémentaire santé solidaire », que l’assuré doit ensuite adresser au dentiste-conseil de la caisse d'Assurance maladie de laquelle il relève. La caisse d’Assurance maladie (ou l'organisme complémentaire qui gère sa Complémentaire santé solidaire) l’informera ensuite du montant pris en charge
  
  
• Masseur-kinésithérapeute, infirmier, orthophoniste ou orthoptiste : sous réserve que les soins aient été prescrits par un médecin
  
  
• La sage-femme
  
  
• La pharmacie : prise en charge des médicaments (limitée au montant remboursable par l'Assurance maladie), si l’assuré dispose d’une ordonnance délivrée par un professionnel de santé. Quant aux dispositifs médicaux (pansements, lecteurs de glycémie, fauteuils roulants, etc.) prescrits par un praticien, ils sont éligibles au tiers-payant s’ils sont remboursables par l'Assurance Maladie, dans la limite des produits et tarifs prévus pour la Complémentaire santé solidaire. À noter que pour l’achat des produits médicaux prescrits par un professionnel de santé, le pharmacien doit proposer à l’assuré au moins un article pouvant pris en charge à 100 % par la CSS.
  
  
• Transports sanitaires
  
  
• Analyses médicales : l’assuré n’a rien à payer pour les analyses et les examens réalisés au laboratoire, à la condition que ces derniers aient été prescrits par un médecin et qu’ils soient remboursables par l'Assurance maladie.
  
  
• Examens de radiologie : à condition de détenir une prescription médicale pour les examens en question
  
  
• Opticien et audioprothèses : le bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ne règle pas les lunettes ou les aides auditives, dans la limite des produits et tarifs prévus pour la CSS. Pour cela, l’opticien ou l’audioprothésiste doit remettre à l’assuré un devis portant la mention « Complémentaire santé solidaire ». Ce dernier doit l’adresser à l’organisme complémentaire qui gère sa CSS et attendre sa réponse avant de commander l’équipement
  
  
• Hôpital : l’assuré à la Complémentaire santé solidaire n’a pas à régler les frais d'hospitalisation, mais reste redevable des éventuels suppléments pour confort personnel (chambre individuelle, télévision, téléphone, etc.)