Mutuelle santé collective : quels ayants droit peuvent en bénéficier ?

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CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Auto-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs ont l’obligation d’instaurer une mutuelle santé collective dans leur entreprise, au bénéfice de leurs salariés.

Le régime peut prévoir d’étendre les garanties santé à la famille du salarié, notamment son conjoint en qualité d’ayants droit.

La définition des ayants droit pouvant bénéficier de la mutuelle d’entreprise doit être prévue dans l’acte régissant la couverture santé de l’entreprise. Cet acte peut aussi simplement reprendre la définition indiquée dans le contrat de l’organisme assureur.

Le dispositif peut ainsi se référer à plusieurs notions d’ayants droit. Il est donc important de bien vérifier la définition retenue pour savoir si les proches sont couverts ou non par la complémentaire santé collective.

Il n’existe pas de définition unique des ayants droit couverts par les mutuelles santé

Chaque contrat ou règlement indique une définition des ayants droit.

L’acte juridique régissant les garanties santé dans l’entreprise peut prévoir une définition spécifique qui devra alors être reprise dans les conditions particulières du contrat.

Si le régime d’entreprise se réfère simplement à la définition d’ayants droit prévue par le contrat d’assurance, le changement d’organisme assureur peut entraîner un changement des ayants-droit bénéficiaires de la couverture santé.

Quelle notion d’ayants droit retenir ?

La définition des ayants droit peut être établie librement ou par référence aux ayants droit au sens de la Sécurité sociale ou encore, au sens fiscal.

La définition des ayants droit au sens de la Sécurité sociale

La définition des ayants droit peut se référer à la définition donnée par la Sécurité sociale. Ainsi les enfants étaient considérés comme ayants droit par la Sécurité sociale jusqu'à :

  • L’âge de 16 ans

OU

  • L’âge de 20 ans, s'ils poursuivent des études ou s'ils sont dans l'impossibilité de travailler par suite d'infirmité ou de maladie chronique

OU

  • La fin de l'année scolaire au cours de laquelle ils ont 21 ans, s'ils ont interrompu leurs études pour cause de maladie

Mais, la Loi de Financement de la Sécurité sociale pour 2016 a supprimé la notion d’ayant droit majeur.

En effet, l’instauration de la protection universelle maladie (PuMa), permet à toute personne majeure sans activité professionnelle d’avoir droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel, sous condition de résidence stable et régulière en France.

Il n’est plus utile d’être rattaché à un assuré ouvrant droit. Seuls les mineurs continueront d’avoir le statut d’ayant droit. Les actuels ayants droit majeurs peuvent conserver ce statut jusqu’en décembre 2019.

En conséquence, tous les contrats qui faisaient référence à la notion d’ayant droit majeur au sens de la Sécurité sociale devront être adaptés.

La définition des ayants droit au sens fiscal

La définition des ayants droit peut également correspondre aux ayants droit à charge au sens fiscal. Ainsi, peuvent être à charge pour l’administration fiscale :

  • Les enfants mineurs ne percevant pas de revenus propres
  • Les enfants infirmes et hors d’état de subvenir à leurs besoins en raison de cette infirmité
  • Les enfants majeurs rattachés au foyer fiscal, de moins de 21 ans ou de moins de 25 ans, s’ils poursuivent leurs études, ou recevant une pension alimentaire
  • Certaines personnes, autres que les enfants, fiscalement à charges comme les titulaires de la carte d'invalidité qui vivent au domicile du contribuable (cela vise généralement les ascendants)

Si la couverture santé est basée sur cette définition, l’organisme assureur pourra demander annuellement les justificatifs fiscaux pour valider l’affiliation des ayants droit à la complémentaire santé.

La définition des ayants droit librement déterminée par les organismes assureurs

La définition des ayants droit peut être déterminée librement par l’organisme assureur et prévoir des conditions et justificatifs spécifiques.

L’affiliation des enfants dépendra généralement :

  • De leur statut : étudiant, apprenti, à la recherche du premier emploi, etc.
  • Des limites d’âge spécifiques indiquées selon le cas (exemple 28 ans en cas de poursuite d’études)

La majorité des contrats de complémentaire santé en entreprise considère le conjoint, ou pacsé, ou concubin ainsi que leurs enfants, comme ayant droit, même s’ils disposent de leur propre couverture de Sécurité sociale (donc même s’ils ne sont pas ayants droit au sens de la Sécurité sociale).

Certains contrats de mutuelle santé acceptent également de couvrir comme ayants droit les ascendants à la charge totale de l’assuré.

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