Mutuelle d'entreprise : quels ayants droit peuvent en bénéficier ?
Les employeurs ont l'obligation d'instaurer une mutuelle d'entreprise au bénéfice de leurs salariés. Le régime peut prévoir d'octroyer le bénéfice des garanties santé à la famille du salarié, notamment son conjoint, en qualité d'ayants droit.
La définition des ayants droit pouvant bénéficier de la mutuelle d’entreprise doit être prévue dans l’acte régissant la couverture santé de l’entreprise. Cet acte peut aussi simplement reprendre la définition indiquée dans le contrat de l’organisme assureur.
Le dispositif peut ainsi se référer à plusieurs notions d’ayants droit. Il est donc important de bien vérifier la définition retenue pour savoir si les proches sont couverts ou non par la complémentaire santé collective.
Qu'est-ce qu'un ayant droit ?
Chaque contrat ou règlement indique une définition des ayants droit :
- L’acte juridique régissant les garanties santé dans l’entreprise peut prévoir une définition spécifique qui devra alors être reprise dans les conditions particulières du contrat.
- Si le régime d’entreprise se réfère simplement à la définition d’ayants droit prévue par le contrat d’assurance, le changement d’organisme assureur peut entraîner un changement des ayants-droit bénéficiaires de la couverture santé.
La définition des ayants droit peut être établie librement ou par référence aux ayants droit au sens de la Sécurité sociale ou encore, au sens fiscal.
La définition des ayants droit au sens de la Sécurité sociale
La définition des ayants droit peut se référer à celle donnée par la Sécurité sociale. Depuis 2016, seuls les mineurs (moins de 18 ans) peuvent avoir le statut d'ayant droit au sens de la Sécurité sociale. La notion d'ayant droit majeur a été supprimée cette même année avec l'instauration de la protection universelle maladie (PuMa).
La PuMa permet à toute personne majeure sans activité professionnelle d’avoir droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel, sous condition de résidence stable et régulière en France.
La définition des ayants droit au sens fiscal
La définition des ayants droit peut également correspondre aux ayants droit à charge au sens fiscal. Ainsi, peuvent être à charge pour l’administration fiscale :
- Les enfants mineurs ne percevant pas de revenus propres
- Les enfants infirmes et hors d’état de subvenir à leurs besoins en raison de cette infirmité
- Les enfants majeurs rattachés au foyer fiscal, de moins de 21 ans ou de moins de 25 ans, s’ils poursuivent leurs études, ou recevant une pension alimentaire
- Certaines personnes, autres que les enfants, fiscalement à charge comme les titulaires de la carte d'invalidité qui vivent au domicile du contribuable (cela vise généralement les ascendants)
Si la couverture santé est basée sur cette définition, l’organisme assureur pourra demander annuellement les justificatifs fiscaux pour valider l’affiliation des ayants droit à la complémentaire santé.
La définition des ayants droit librement déterminée par les organismes assureurs
La définition des ayants droit peut être déterminée librement par l’organisme assureur et prévoir des conditions et justificatifs spécifiques. L’affiliation des enfants dépendra généralement :
- De leur statut : étudiant, apprenti, à la recherche du premier emploi, etc.
- Des limites d’âge spécifiques indiquées selon le cas (exemple 28 ans en cas de poursuite d’études)
La majorité des contrats de complémentaire santé en entreprise considère le conjoint, ou pacsé, ou concubin ainsi que leurs enfants, comme ayant droit, même s’ils disposent de leur propre couverture de Sécurité sociale (donc même s’ils ne sont pas ayants droit au sens de la Sécurité sociale).
Certains contrats de mutuelle santé acceptent également de couvrir comme ayants droit les ascendants à la charge totale de l’assuré.
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