Comment sont déterminées les primes des contrats santé individuels ?

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CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Auto-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

Toute personne peut adhérer à une complémentaire santé à titre individuel et couvrir un ou plusieurs membres de sa famille, par exemple son conjoint ou ses enfants. La souscription d’un contrat santé individuel est facultative. Le montant des primes des complémentaires santé dépendra de plusieurs facteurs.

Les mutuelles santé individuelles, comme les collectives santé, peuvent être des contrats responsables et bénéficier d’une taxation plus réduite de 7 % au lieu de 14 %.

Calcul des primes des complémentaires santé individuelles

Les mutuelles santé proposent diverses formules aux assurés, en fonction de leur situation, de leurs besoins. Le montant des primes est établi en fonction des déclarations de l’assuré. Il dépendra notamment :

  • Du niveau des garanties et des options choisies
  • Du nombre de personnes couvertes par le contrat (Des réductions peuvent être accordées si plusieurs assurés bénéficient du contrat. Les cotisations peuvent être temporairement gratuites pour le troisième enfant inscrit en qualité d’ayant droit et les suivants)
  • De l’âge des assurés, très souvent déterminé par différence de millésime (entre l’année d’effet du contrat et l’année de naissance de l’assuré). Le contrat peut définir plusieurs tranches d’âges
  • Du lieu de résidence des assurés (souvent le département)
  • Du régime de Sécurité sociale obligatoire d’affiliation (régime général, régime étudiant, travailleurs non-salariés, régime d’Alsace-Moselle…)
  • Des frais de commercialisation et de gestion du contrat. La cotisation peut être réglée en plusieurs fois, par semestres, par trimestres ou par mois, et entraîner des frais de fractionnement (à la différence d’un paiement annuel qui n’engendre pas de frais supplémentaire)

À NOTER

Si le contrat est solidaire et responsable la tarification ne doit pas être établie en fonction de l’état de santé de l’assuré. Les contrats solidaires et responsables correspondent à la grande majorité du marché.

Diverses formules de tarification existent sur le marché : Adulte/enfant, isolé/famille, duo, prime unique…

Pour savoir quelle mutuelle santé choisir, l’assuré peut se rapprocher d’un professionnel en sachant qu’une complémentaire santé peut être souscrite auprès :

Directement, ou par le biais d’un intermédiaire d'assurance comme les : agents généraux d’assurances, courtiers d’assurances et agences bancaires

Évolution des primes des complémentaires santé individuelle

Les cotisations des complémentaires santé individuelles peuvent évoluer en cours d’année ou à l’échéance annuelle.

En cours d’année

Les cotisations des complémentaires santé individuelles peuvent évoluer en cours d’année à l’initiative de l’assuré. Ce dernier doit notamment informer l’assureur en cas de :

  • Changement de régime social obligatoire
  • Changement d’adresse
  • Ajout ou retrait d’assurés
  • Modification des garanties
  • Changement dans la périodicité des paiements

L’assureur peut aussi faire évoluer le montant des cotisations en cas de modification des remboursements pris en charge par les complémentaires santé si les niveaux de remboursement de la Sécurité sociale venaient à être modifiés.

À l’échéance annuelle

À l’échéance, la prime d’assurance peut évoluer en fonction :

  • D’un pourcentage prévu au contrat (exemple augmentation de X % chaque année) ou d’un indice (variation du Plafond de la Sécurité Sociale).
  • De l’âge des assurés
  • Des résultats techniques du portefeuille des assureurs selon la sinistralité générale (montants des remboursements pris en charge par l’assureur rapportés aux montant total des primes encaissées sur le contrat)
  • De la modification des garanties du contrat à l’initiative de l’assureur

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