Comment fonctionne l'assurance invalidité et incapacité Madelin ?
L'assurance invalidité Madelin intervient lorsque, à la suite d'un accident ou d'une maladie, les capacités physiques, mentales ou professionnelles de l'assuré sont définitivement diminuées. La garantie incapacité des contrats Madelin fonctionne quant à elle lorsque l'assuré est temporairement et totalement incapable d'exercer son activité professionnelle à la suite d'une maladie ou d'un accident.
En cas d'invalidité, l'assuré perçoit une rente d'invalidité proportionnelle au taux d'invalidité reconnu. En cas d'incapacité, la garantie permet de percevoir des indemnités journalières.
Assurance invalidité Madelin
L'assurance invalidité Madelin intervient lorsque les capacités physiques ou mentales et/ou professionnelles de l’assuré sont définitivement diminuées. L’invalidité peut être totale ou partielle.
Comment est déterminé le taux d'invalidité ?
Selon les contrats l’invalidité, le taux d'invalidité peut être déterminé :
- au niveau fonctionnel, par l’évaluation de la perte des capacités physiques ou mentales
- au niveau professionnel, par l’évaluation de la perte d’aptitude à exercer sa profession
L’invalidité fonctionnelle est établie en dehors de toute considération professionnelle. Le contrat peut faire référence à des barèmes officiels (exemple : barème des accidents du travail de la Sécurité sociale).
L’invalidité professionnelle est appréciée par rapport à la profession exercée, en tenant compte :
- Des conditions d’exercice antérieures de la profession
- Des conditions normales d’exercice de la profession
- Des possibilités d’exercice restantes de la profession
Certains contrats prévoient que l'assuré est en invalidité s'il n'est pas apte à exercer toute activité professionnelle, et non pas uniquement sa profession.
Certains contrats, pour des professions données (notamment les professions médicales) ne prennent en compte que le niveau d’invalidité professionnelle. Cette évaluation est plus favorable pour l’assuré.
Le plus souvent les contrats combinent les deux critères pour déterminer le taux d’invalidité.
Comment est calculée la rente invalidité ?
Pour calculer la rente invalidité, les assureurs utilisent un tableau croisé qui figure dans les conditions générales des contrats d’assurance. Les tableaux dits "croisés" figurent dans les contrats. Ils permettent de déterminer le taux d’invalidité en croisant le taux d’invalidité fonctionnelle et le taux d’invalidité professionnelle.
Chaque contrat présente ses propres modalités de calcul.
Le plus souvent le niveau de la rente est calculé selon la méthode suivante :
- En dessous de 33 % de taux d’invalidité, aucune indemnité n’est versée (certains contrats abaissent ce seuil)
- Entre 33 % et 66 % de taux d’invalidité, l’indemnité est partielle. Le taux à appliquer au montant de base de la rente est égal au taux final d’invalidité (déterminé à partir du barème croisé) divisé par 66 %
- Au-delà d’un taux d’invalidité supérieure à 66 %, la rente est versée en totalité
Si le degré d’invalidité de l’assuré évolue, le niveau de rente pourra être réévalué. La demande de réévaluation peut être faite par l’assuré ou par l’assureur. L’assuré ne peut pas s’opposer à un contrôle médical pour vérifier son niveau d’invalidité.
La rente d’invalidité est versée jusqu’à l’âge de la retraite. La rente d’invalidité est revalorisée selon les conditions prévues au contrat.
EXEMPLE
- Taux d’invalidité fonctionnelle de 30 % et taux d’invalidité professionnelle établi à 60 %
Le taux final déterminé à partir du barème croisé est de 37,80 %
L’indemnité est partielle et se calcule de la façon suivante : 37,80 % / 66 % = 57,27 %
Pour une rente de base de 1000 €, le montant de la rente attribué est de 1 000 x 57,27 % = 572,20 €
- Un taux d’invalidité fonctionnelle de 80 % croisé avec un taux d’invalidité professionnelle de 40 % donne un taux final de 63,50 %. Le montant de la rente est égal à 1 000 € x (63,50 % / 66 %), soit 962,12 €.
- Un taux d’invalidité fonctionnelle de 20 % croisé avec un taux d’invalidité professionnelle de 40 % donne un taux final de 25,20 %. Aucune rente ne sera versée (taux final inférieur à 33 %)
- Un taux d’invalidité fonctionnelle de 60 % croisé avec un taux d’invalidité professionnelle de 80 % donne un taux final de 66,04 %. La rente sera versée en totalité (taux final supérieur à 66 %)
Reconnaissance de l’invalidité
La garantie invalidité peut prendre le relais de la garantie incapacité. Elle intervient alors au terme des 1 095 jours de versement des indemnités journalières. La reconnaissance de l'invalidité peut être reconnue avant ce terme dès que l’état de l’assuré est consolidé. La consolidation est reconnue lorsque l’état de l’assuré est stabilisé, sans plus de possibilité prévisible d’amélioration ou de dégradation.
Le taux d’invalidité est alors évalué selon les critères indiqués dans le contrat. L’assureur n’est pas tenu par l’évaluation effectuée par le régime obligatoire de l’assuré ou par tout autre organisme.
C’est le médecin conseil de l’assureur qui reconnaît l’état d’invalidité et évalue son niveau. L’assuré peut généralement demander une contre-expertise et un arbitrage.
Assurance incapacité Madelin
L'assurance incapacité des contrats Madelin fonctionne lorsque l’assuré est temporairement et totalement incapable d’exercer son activité professionnelle suite à une maladie ou un accident.
Lorsque l’arrêt de travail est médicalement justifié, la garantie permet de percevoir des indemnités journalières.
Quels sont les délais d'indemnisation ?
Il peut exister des délais d'indemnisation en matière d'assurance incapacité Madelin. Le contrat peut prévoir un délai d’attente et un délai de franchise. Cette franchise peut être absolue ou relative.
Délai d'attente
L'assurance incapacité Madelin peut prévoir un délai d'attente. Ce dernier correspond à une période débutant à la date d’adhésion du contrat Madelin pendant laquelle la garantie ne fonctionne pas.
Si l’arrêt de travail intervient pendant cette période d’attente, aucune indemnisation ne sera versée, même si l’arrêt de travail perdure au-delà du délai d’attente. Il n’y aura pas non plus d’indemnisation en cas de rechute ultérieure pour un fait intervenu pendant ce délai d’attente.
En général, ce délai d’attente peut être supprimé si l’assuré justifie avoir été garanti pour les mêmes risques, au même niveau, juste avant son adhésion au contrat.
EXEMPLE
Le délai d’attente peut être général : délai de 3 mois d’attente à compter de la date de signature de l’adhésion si l’arrêt intervient suite à une maladie.
Le délai d’attente peut concerner une seule pathologie : délai d’attente de douze mois à compter de la date de signature de l’adhésion pour les troubles psychiques.
Délai de franchise
L’indemnisation de l'assurance incapacité Madelin débute à l’issue du délai de franchise. La franchise est fréquemment de durée différente selon que l’arrêt est consécutif à une maladie, un accident ou une hospitalisation. Par exemple : 1 jour en cas d'accident 3 jours en cas d'hospitalisation, et 30 jours pour les maladies.
Pour bien comprendre la notion d'accident, il faut savoir que les assureurs utilisent souvent une définition restrictive qui ne retient la qualification d'accident que lorsqu'il est provoqué par une cause extérieur. Si tel est le cas, l'accident provoqué par une maladresse, faiblesse ou inadvertance de l'assuré ne sera pas couvert à l'issue de la franchise courte prévue en cas d'accident, mais de la franchise longue prévue en cas de maladie.
La notion de franchise absolue ou franchise relative est également importante :
- Dans le cas d'une franchise absolue, les jours de franchise ne seront pas indemnisés. Par exemple, en cas de franchise absolue de 3 jours, pour un arrêt de travail de 7 jours, seuls 4 jours sont indemnisés ;
- Dans le cas d'une franchise relative, les jours de franchise sont indemnisés si l'arrêt de travail est supérieur au délai de franchise.
À noter qu'en cas de rechute pour la même cause dans les semaines qui suivent la reprise, de nombreux contrats n’appliquent pas les délais de franchise et indemnisent l’assuré dès le début du nouvel arrêt.
Exemple :
Franchise 0 jour en cas d’accident, 30 jours en cas de maladie.
L’assuré trébuche en se promenant. Foulure nécessitant 15 jours d’arrêt.
Sans cause extérieure la qualification d’accident peut ne pas être retenue et l’assuré ne percevra aucune indemnisation.
Même scénario, mais l’assuré a été déséquilibré par un animal errant.
Dans ce cas, il s'agit d'une cause extérieure, il sera indemnisé dès son premier jour d’arrêt de travail.
Versement des indemnités journalières
L’indemnisation de la garantie Madelin en cas d'incapacité de travail débute à l’issue de la période de franchise. L’indemnité est journalière, mais elle est versée selon la périodicité prévue au contrat Madelin (souvent mensuellement).
L’indemnité prévue au contrat est généralement versée pour tous les jours calendaires d’arrêt de travail. Elle ne sera pas versée si l’arrêt de travail est consécutif à un risque exclu dans le contrat.
Attention à ne pas faire de fausses déclarations en remplissant le questionnaire médical à l’adhésion. Si l’assureur démontre que l’arrêt de travail est consécutif à une pathologie préexistante non déclarée ou est la conséquence, même éloignée dans le temps, d’un accident antérieur non signalé à l’adhésion, aucune indemnisation ne sera versée. Le contrat pourra être annulé, sans remboursement des cotisations déjà versées.
L’indemnisation de l’arrêt de travail s’interrompt dans les cas suivants :
- Reprise du travail (certains contrats Madelin prévoient le maintien d’une indemnisation partielle en cas de reprise à mi-temps)
- Atteinte de la durée maximum d’indemnisation prévue au contrat (en général 1 095 jours)
- Constatation de l’état d’invalidité
- Départ en retraite
EXEMPLE
Exclusion des arrêts de travail consécutifs à des problèmes de dos ou à des troubles psychiques
Exclusion des arrêts de travail consécutifs à des accidents survenus lors de la pratique d’un sport à risque, même à titre occasionnel ; ou sous l’emprise de stupéfiants, ou avec un taux d’alcoolémie supérieur à la limite prévue dans le contrat
