Comment fonctionne l'assurance incapacité Madelin ?

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La garantie incapacité des contrats Madelin fonctionne lorsque l’assuré est temporairement et totalement incapable d’exercer son activité professionnelle suite à une maladie ou un accident.

Lorsque l’arrêt de travail est médicalement justifié, la garantie permet de percevoir des indemnités journalières.

Quels sont les délais d’indemnisation pour la garantie incapacité de travail ?

L'assurance incapacité Madelin peut prévoir un délai d’attente et un délai de franchise. Cette franchise peut être absolue ou relative.

Garantie incapacité de travail Madelin : délai d'attente

L'assurance incapacité Madelin peut prévoir un délai d'attente. Ce dernier correspond à une période débutant à la date d’adhésion du contrat Madelin pendant laquelle la garantie ne fonctionne pas.

Si l’arrêt de travail intervient pendant cette période d’attente, aucune indemnisation ne sera versée, même si l’arrêt de travail perdure au-delà du délai d’attente. Il n’y aura pas non plus d’indemnisation en cas de rechute ultérieure pour un fait intervenu pendant ce délai d’attente.

EXEMPLE

Le délai d’attente peut être général, exemple : délai de 3 mois d’attente à compter de la date de signature de l’adhésion si l’arrêt intervient suite à une maladie.

Le délai d’attente peut concerner une seule pathologie, exemple : délai d’attente de douze mois à compter de la date de signature de l’adhésion pour les troubles psychiques.

En général, ce délai d’attente peut être supprimé si l’assuré justifie avoir été garanti pour les mêmes risques, au même niveau, juste avant son adhésion au contrat.

Garantie incapacité de travail Madelin : délai de franchise

L’indemnisation de l'assurance incapacité Madelin débute à l’issue du délai de franchise.

La franchise est fréquemment de durée différente selon que l’arrêt est consécutif à une maladie, un accident ou une hospitalisation.

Exemple :

1 jour en cas d’accident, 3 jours pour l’hospitalisation, 30 jours en cas de maladie.

Assurance incapacité Madelin : notion d'accident

Les assureurs utilisent  souvent une définition restrictive qui  ne retient la qualification d’accident que lorsqu’il est provoqué par une cause extérieure.
Si tel est le cas, l’accident provoqué par une maladresse, faiblesse ou inadvertance de l’assuré ne sera pas couvert à l’issue de la franchise courte prévue en cas d’accident, mais de la franchise longue prévue en cas de maladie.

Exemple :

Franchise 0 jour en cas d’accident, 30 jours en cas de maladie.
L’assuré trébuche en se promenant.
Foulure nécessitant 15 jours d’arrêt
Sans cause extérieure la qualification d’accident peut ne pas être retenue et l’assuré ne percevra aucune indemnisation.
Même scénario, mais l’assuré a été déséquilibré par un animal errant.
Dans ce cas, il s'agit d'une cause extérieure, il sera indemnisé dès son premier jour d’arrêt de travail.

Assurance incapacité Madelin : franchise absolue ou relative

Dans le cas d’une franchise absolue, les jours de franchise ne seront pas indemnisés.

Exemple : franchise absolue de 3 jours, durée de l’arrêt de travail de 7 jours, 4 jours seulement seront indemnisés.

Dans le cas d’une franchise relative : les jours de franchise seront indemnisés si l’arrêt de travail est supérieur au délai de franchise.

En cas de rechute pour la même cause dans les semaines qui suivent la reprise, de nombreux contrats n’appliquent pas les délais de franchise et indemnisent l’assuré dès le début du nouvel arrêt.

Exemple :

En cas de rechute pour la même cause dans les semaines qui suivent la reprise, de nombreux contrats n’appliquent pas les délais de franchise et indemnisent l’assuré dès le début du nouvel arrêt.

Assurance incapacité Madelin : versement des indemnités journalières

L’indemnisation de la garantie Madelin en cas d'incapacité de travail débute à l’issue de la période de franchise.

L’indemnité est journalière, mais elle est versée selon la périodicité prévue au contrat Madelin (souvent mensuellement).

L’indemnité prévue au contrat est généralement versée pour tous les jours calendaires d’arrêt de travail.

L’indemnité ne sera pas versée si  l’arrêt de travail est consécutif à un risque exclu dans le contrat. 

EXEMPLE

Exclusion des arrêts de travail consécutifs à des problèmes de dos ou à des troubles psychiques

Exclusion des arrêts de travail consécutifs à des accidents survenus lors de la pratique d’un sport à risque, même à titre occasionnel ; ou sous l’emprise de stupéfiants, ou avec un taux d’alcoolémie supérieur à la limite prévue dans le contrat

Attention à ne pas faire de fausses déclarations en remplissant le questionnaire médical à l’adhésion. Si l’assureur démontre que l’arrêt de travail est consécutif à une pathologie préexistante non déclarée ou est la conséquence, même éloignée dans le temps, d’un accident antérieur non signalé à l’adhésion, aucune indemnisation ne sera versée. Le contrat pourra être annulé, sans remboursement des cotisations déjà versées.

L’indemnisation de l’arrêt de travail s’interrompt dans les cas suivants :

  • Reprise du travail (certains contrats Madelin prévoient le maintien d’une indemnisation partielle en cas de reprise à mi-temps)
  • Atteinte de la durée maximum d’indemnisation prévue au contrat (en général 1 095 jours)
  • Constatation de l’état d’invalidité
  • Départ en retraite

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