Comment bénéficier de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ?

MIS À JOUR LE :
CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Micro-entrepreneur | Travailleur indépendant | Assimilé salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

Depuis le 1er novembre 2019, la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’Aide à la complémentaire santé (ACS), deux dispositifs d’aide à la prise en charge des frais de santé non remboursés par la Sécurité sociale, ont fusionné en un seul, dénommé « Complémentaire santé solidaire » (CSS).

La CSS permet d’avoir accès à une complémentaire santé avec ou sans contribution financière, selon la situation et les ressources du bénéficiaire.

Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, il suffit d’adresser une demande à sa caisse d’Assurance maladie.

Qu’est-ce que la Complémentaire santé solidaire ?

La Complémentaire santé solidaire est un dispositif qui permet aux ménages :

  • Ayant accès, au titre de la Protection universelle maladie (PUMa), à la prise en charge de leurs frais de santé par l’Assurance maladie en raison de leur activité professionnelle ou de leur résidence stable et régulière en France

ET

  • Percevant des ressources modestes

de bénéficier de la prise en charge d’une partie ou de l’intégralité de leurs cotisations à une complémentaire santé.

À NOTER

La Complémentaire santé solidaire ne s’applique pas à Mayotte, Wallis-et-Futuna, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Les assurés du régime de Mayotte ayant de faibles revenus peuvent toutefois demander une prise en charge à 100 %.

Qui peut faire une demande de Complémentaire santé solidaire ?

La Complémentaire santé solidaire bénéficie à l'ensemble des membres du foyer, ce qui comprend :

  • L’assuré
  • Son conjoint, concubin ou de partenaire de PACS
  • Les personnes à charge âgées de moins de 25 ans (même étudiantes)

Elle doit donc donner lieu à une seule demande par foyer.

Toutefois, les personnes suivantes peuvent effectuer une demande individuelle de Complémentaire santé solidaire :

  • Mineurs de moins de 16 ans relevant de l'aide sociale à l'enfance ou de la protection judiciaire de la jeunesse par l'intermédiaire de ces deux organismes
  • Mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux
  • Personnes de 18 à 25 ans ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s'engageant sur l'honneur et par écrit à le faire l'année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale
  • Personnes de 18 à 25 ans, vivant sous le même toit que leurs parents, s'ils sont eux-mêmes parents ou s'ils vont le devenir
  • Etudiants isolés, bénéficiant des aides annuelles d'urgence versées par les Centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires (Crous) sur le Fonds national d'aide d'urgence (FNAU)
  • Étudiants de plus de 25 ans percevant des ressources inférieures au plafond de la CSS
  • Conjoints séparés

Combien coûte la Complémentaire santé solidaire ?

Le prix de la Complémentaire santé solidaire dépendra des ressources du demandeur.

  • La Complémentaire santé solidaire est gratuite pour les assurés percevant des ressources inférieures à 746 €/mois (plafond pour une personne seule)
  • La Complémentaire santé solidaire donne lieu à participation forfaitaire pour les assurés dont les ressources sont comprises entre 746 € et 1 007 €/mois (plafond pour une personne seule). Le montant de cette participation financière varie en fonction de l’âge du bénéficiaire au 1er janvier de l’année au cours de laquelle le droit à la CSS est accordé. La tableau-ci-dessous indique le montant mensuel de la contribution financière CSS s’appliquant en fonction de l’âge du bénéficiaire :

Âge du bénéficiaire au 1er janvier de l’attribution du droit à la Complémentaire santé solidaire

Montant mensuel de la participation financière

29 ans et moins

8 euros

30 à 49 ans

14 euros

50 à 59 ans

21 euros

60 à 69 ans

25 euros

70 ans et plus

30 euros

Comment faire une demande de Complémentaire santé solidaire (CSS) ?

La procédure de demande de CSS varie selon la situation du demandeur.

Nouveaux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire

La demande de Complémentaire santé solidaire peut être réalisée :

  • En ligne, depuis le compte ameli
  • Au format papier, par le biais du formulaire cerfa n°12504*08 de « Demande de complémentaire santé solidaire »

La demande doit obligatoirement être accompagnée des pièces justificatives mentionnées dans le formulaire.

À compter de la réception du dossier complet, l’Assurance maladie informe le demandeur de sa décision dans un délai de 2 mois.

En cas d’acceptation de la demande de CSS, l’assuré recevra une attestation de droits à la Complémentaire santé solidaire et devra effectuer une mise à jour de sa carte Vitale.

La prise d’effet des droits à la Complémentaire santé solidaire et les autres démarches éventuelles à réaliser varient selon qu’elle donne lieu à contribution financière ou non.

Complémentaire santé solidaire gratuite

Les droits à la Complémentaire santé solidaire gratuite prennent effet pour 1 an :

  • Au 1er jour du mois de dépôt de la demande
  • Avec effet rétroactif de 2 mois maximum, en cas d'hospitalisation

Complémentaire santé solidaire payante

Si l’assuré est redevable d’une participation financière au titre de la Complémentaire santé solidaire, il sera informé par l’Assurance maladie du montant de la contribution à régler par chaque membre du foyer.

Les participations financières devront être versées :

  • À l’Assurance maladie : si le demandeur a choisi sa caisse d’Assurance maladie comme gestionnaire de sa Complémentaire santé solidaire, sa caisse lui adressera un bulletin d’adhésion et un mandat de prélèvement à renvoyer signé. Son droit à la Complémentaire santé solidaire prendra effet au 1er jour du mois suivant la réception de ces documents

OU

  • À l’organisme complémentaire : si le demandeur choisi l’un des 133 organismes complémentaires inscrits dans la liste des organismes habilités à gérer la complémentaire santé solidaire, la caisse d’Assurance maladie en informera l’organisme et lui transmettra les coordonnées de l’assuré, qui recevra un bulletin ou contrat d’adhésion et un mandat de prélèvement à renvoyer signé. Son droit à la Complémentaire santé solidaire prendra effet au 1er jour du mois qui suit la réception des documents par l’organisme complémentaire

Anciens bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS

Les anciens bénéficiaires de la CMU-C dont les droits auraient dû être en cours après le 1er novembre 2019, n’ont aucune démarche particulière à entreprendre pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire. Ils sont affiliés de manière automatique.

Pour les anciens bénéficiaires de l’Aide à la complémentaire santé, la suppression est progressive : l’assuré peut conserver son contrat ACS souscrit avant le 1er novembre 2019 jusqu’à son terme, cela, sans démarche supplémentaire. Les attestations-chèque ACS en cours de validité non encore utilisées après le 1er novembre 2019 restent valables et éligibles à la Complémentaire santé solidaire et peuvent être présentées à l’un des organismes complémentaires CSS. Par ailleurs, il est possible de demander à son organisme complémentaire ACS, s’il figure sur la liste des organismes participants à la Complémentaire santé solidaire, de passer à la CSS sans attendre la fin du contrat ACS. Dans tous les cas, l’ACS disparaîtra au plus tard au 31 octobre 2020.

À NOTER

Pour les anciens bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS qui dépassent le plafond de revenus ouvrant droit à la Complémentaire santé solidaire, un « lissage de la fin de droit à la protection complémentaire en matière de santé » est prévu par l’article 32 de l’avant-projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2020 ; ce lissage passera notamment par la mise en place d’un contrat de sortie pour les bénéficiaires sortant du dispositif CSS. Ce régime transitoire, qui s’appliquera aux contrat de sortie souscrits à compter du 1er janvier 2020, permettra aux intéressés d’accéder à une couverture santé intermédiaire proposée par leur organisme complémentaire gestionnaire, à moindre coût, cela, pendant une durée d’un an. L’objectif étant de d’éviter un passage trop brutal entre la couverture CMU-C ou ACS et un contrat santé classique

Comme réaliser le renouvellement de la Complémentaire santé solidaire ?

La Complémentaire santé solidaire est accordée pour une durée de 12 mois.

Le renouvellement de la Complémentaire santé solidaire n'est pas automatique, excepté pour les bénéficiaires de l'Allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) et du Revenu de solidarité active (RSA).

Dans un délai compris entre 2 et 4 mois avant la fin du contrat, l’assuré doit adresser une nouvelle demande de Complémentaire santé solidaire à sa caisse d’Assurance maladie.

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