Auxiliaires médicaux : quels remboursements Sécu ?

Les orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes, infirmières, pédicures-podologues et orthoptistes sont des auxiliaires médicaux. Leur consultation peut donner droit à un remboursement Sécu.

Pour être pris en charge par l’Assurance maladie, l’assuré qui consulte un auxiliaire médical doit se munir d’une prescription de son médecin (sauf exceptions).

Le plus souvent, lorsque le patient consulte un paramédical, la Sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité de la dépense engagée. Une partie des frais de santé peut rester à la charge de l’assuré : le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire et les soins non remboursables.

Je consulte un orthophoniste, quel sera mon remboursement Sécu ?

Le remboursement Sécu des séances chez l’orthophoniste est possible, si le médecin traitant a d’abord prescrit un bilan orthophonique.

Suite à ce bilan, si des séances d’orthophonie s’avèrent nécessaires, l’orthophoniste doit adresser une demande d’accord préalable au médecin-conseil de la Sécurité sociale. Cette demande d'accord se fait à l'aide du formulaire cerfa 12040*04 « Demande d’accord préalable ».

Si la demande est acceptée, l’assuré qui consulte un orthophoniste obtiendra un remboursement Sécu à hauteur de 60 % du tarif conventionnel.

Le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires restent à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé.

Quel est le remboursement Sécu des séances chez le kiné ?

Pour faire l’objet d’un remboursement Sécu, les séances de kiné doivent être prescrites par un médecin.

Au-delà d’un certain nombre de séances, 14 pathologies doivent faire l’objet d’une demande d’accord préalable au médecin-conseil de l’Assurance maladie. Parmi elles :

• Entorse externe récente de la cheville : à partir de la 11^e séance
• Arthroplastie de hanche par prothèse totale : à partir de la 16^e séance
• Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou : à partir de la 41^e séance

Cette demande d’entente conditionne le remboursement Sécu des séances de kiné.

Le remboursement Sécu pour une consultation chez un kinésithérapeute s’élève à 60 % du tarif de base. Si le patient est bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire - CSS (ex-CMU-C et ACS) qu’il souffre d’une ALD en rapport avec les soins, le remboursement Sécu des séances de kiné peut être intégral.

Le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. L’assuré doit donc se rapprocher de sa complémentaire santé.

J’ai rendez-vous chez le podologue, quid de mon remboursement Sécu ?

Les consultations chez le pédicure-podologue, à condition d'avoir été prescrites par le médecin, bénéficient d'un remboursement Sécu à hauteur de 60 % sur la base d’un tarif conventionnel de 27 €.

Si le podologue n’est pas conventionné, les actes restent à la charge du patient ou de sa complémentaire santé

Lors d’une consultation chez le podologue, le remboursement Sécu peut être intégral.

Cette prise en charge à 100 % concerne notamment les consultations de prévention effectuées chez le podologue, par les patients diabétiques présentant un risque de lésions du pied de grades 2 et 3 :

• Grade 2 : 4 séances de soins de prévention
• Grade 3 : 6 séances de soins de prévention

Pour obtenir le remboursement Sécu à 100 % de ses soins chez le podologue, le patient diabétique doit se rendre chez un podologue conventionné, muni d’une prescription médicale délivrée par son généraliste, diabétologue ou autre professionnel de santé.