Assurance dépendance : quels sont les critères utilisés par les assureurs ?

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CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Auto-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité

Les assurances dépendance permettent à l’assuré de se prémunir contre la perte d'autonomie, en prévoyant le versement d'un capital ou d'une rente viagère, ainsi que de garanties annexes sur option, variables en fonction du contrat dépendance souscrit.

Pour déterminer le degré de perte d’autonomie, les assureurs utilisent principalement les critères de la grille Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources (AGGIR) et ceux des Actes élémentaires de la Vie Quotidienne (AVQ).

Les contrats peuvent utiliser une combinaison des  grilles AGGIR et AVQ et venir compléter ce croisement par des systèmes de tests, le plus connu étant celui de « Folstein ».

Quelles sont les grilles utilisées par les assureurs pour déterminer l'état de dépendance ?

Certains assureurs peuvent utiliser leurs propres outils d’évaluation de l’état de dépendance. Mais ces référentiels « maison » sont assez rares.
La grande majorité des contrats du marché se basent sur la grille des services publics AGGIR et les critères des AVQ tout en complétant ces éléments par des tests psychotechniques.

La grille AGGIR

La grille AGGIR est utilisée par les services publics, notamment dans le cadre de l’obtention de l’Allocation pour l’autonomie (APA). La grille AGGIR évalue les capacités de la personne à accomplir 10 activités corporelles et mentales, dites discriminantes, et 7 activités domestiques et sociales, dites illustratives.

Seules les 10 activités dites discriminantes sont utilisées pour déterminer le Groupe iso-Ressource (Gir) dont relève la personne âgée. Les 7 autres activités « illustratives » sont destinées à apporter des informations pour l'élaboration du plan d'aide de la personne âgée.

Selon son degré de dépendance, la personne âgée sera rattachée à  un Gir. La grille AGGIR comporte 6 Gir en sachant que :

  • Seuls les Gir 1 à 4 ouvrent droit à l'APA.
  • Les Gir 5 ou 6 peuvent permettre d’obtenir une aide-ménagère

Les Actes de la Vie Quotidienne - AVQ

La dépendance physique peut être mesurée par la capacité des personnes à effectuer seules certains actes de la vie quotidienne que l’on nomme plus communément les AVQ. Six actes de la vie quotidienne ont été recensés :

  • Toilette
  • Habillage
  • Alimentation
  • Continence
  • Déplacement à l’intérieur du logement
  • Transfert.

Le niveau d’incapacité pourra se déterminer en fonction du nombre d’AVQ de la personne dépendante ou plus exactement, du nombre d’incapacité à effectuer un ou plusieurs AVQ.

Qu'est-ce que le test « Folstein » ?

Le test « Folstein » ou « Mini Mental State Examination » (MMSE), est un outil utilisé pour évaluer l’état de dépendance psychique. Il est souvent utilisé lorsqu’il y a suspicion de démence et de la maladie d’Alzheimer. Le test « Folstein » est réalisé par un médecin - neurologue ou psychiatre à l'aide d'un formulaire. Il prend en compte l’étude de l'orientation temporaire et spatiale, l'apprentissage, la mémoire, l'attention, le raisonnement et le langage.

Télécharger le formulaire test de « Folstein ».

Dépendance : comment bien analyser les critères de l’assureur ?

Sur le marché, les contrats peuvent utiliser un ou plusieurs critères. Il est donc important de bien étudier la rubrique généralement dénommée « Définitions de l’état de dépendance », figurant obligatoirement dans les conditions générales du contrat.

Certains contrats ont choisi de se caler sur les critères des services publics dans le cadre de l’Allocation personnalisée d’autonomie en utilisant seulement le référentiel de la grille AGGIR. D’autres, ont fait le choix de se servir uniquement de la grille des AVQ.

Il peut aussi y avoir des différences d’un contrat à l’autre dans les AVQ.

Bon nombre de contrats privilégient la combinaison des critères AGGIR et AVQ en intégrant en prime un mécanisme de test (Folstein, etc.).

D’une manière générale :

  • Les contrats de dépendance qui se limitent à une seule grille pour définir la dépendance sont à la fois plus compréhensibles et souvent plus protecteurs pour les assurés car le déclenchement de la garantie sera plus facile à mettre en œuvre
  • Les contrats de dépendance qui font appel à des combinaisons de critères (à la fois grille AGGIR et AVQ) sont moins faciles à comprendre mais peuvent se révéler moins onéreux. En contrepartie, la couverture sera plus difficile à être actionnée

En 2013, le label GAD Assurance Dépendance a été mis en place par la Fédération française de l’assurance (FFA). Il a pour objet d’encadrer les contrats d’assurance dépendance : définition commune, clarté des contrats, socle de garanties minimales.

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