100 % Santé : décryptage de l'instruction précisant le nouveau cahier des charges des contrats responsables

Une instruction DSS du 29 mai 2019 a été publiée le 6 juin 2019. Elle précise les dispositions que doivent respecter les contrats complémentaires en santé afin de bénéficier des aides fiscales et sociales attachées aux contrats responsables, dans le cadre de la réforme du 100 % santé. Elle précise le contenu du nouveau panier de soins, les modalités d’entrée en vigueur, et son application en cas de contrats multiples.

L’objectif de cette réforme est d’améliorer l’accès aux soins des assurés dans les trois secteurs où les restes à charge sont les plus élevés : l’optique, l’audiologie et les soins prothétiques dentaires.

Rappel des avantages fiscaux et sociaux des contrats responsables

Les contrats d’assurance maladie complémentaire qui respectent les critères de « contrats responsables » bénéficient des avantages fiscaux et sociaux suivants :

• Exclusion de l’assiette des cotisations de sécurité sociale (et des autres prélèvements qui y renvoient) des contributions des employeurs destinées au financement des prestations de prévoyance complémentaire pour les contrats collectifs et obligatoires
• Exclusion de l’assiette de la contribution sociale des solidarité des sociétés (C3S) des cotisations, primes et acceptations provenant des contrats d’assurance maladie
• Un taux spécifique de taxe de solidarité additionnelle (TSA)
• Déductibilité des cotisations ou primes versées aux régimes de prévoyance complémentaire obligatoires et collectifs (dans la limite d’un plafond fiscal)
• Déductibilité des primes versées par les travailleurs non-salariés de leur bénéfice imposable dans le cadre de la loi « Madelin» (dans la limite d’un plafond fiscal)

Que doit contenir la couverture des contrats d’assurance maladie complémentaire dits « responsables » ?

Les contrats responsables doivent respecter des planchers et plafonds de garanties (article R.871-2 du code de la sécurité sociale).

Le panier minimum de garanties couvert par les contrats responsables prend en charge :

• La participation de l’assuré pour les soins de ville: les garanties des contrats responsables couvrent obligatoirement l’intégralité de la participation de l’assuré (ticket modérateur). Parmi les postes de soins couverts au titre du ticket modérateur, se trouvent les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé ou les médicaments dont la prise en charge (PEC) par l’assurance maladie est fixée à 65 %. Par exception, cette PEC n’est pas obligatoire pour les frais de cure thermale, les préparations homéopathiques et les médicaments dont la PEC est fixée à 15 % ou 30 %
• La participation de l’assuré pour les frais d’hospitalisation : l’intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation et du forfait journalier hospitalier (seulement facturé par les établissements de santé) doivent être couverts
• Les frais exposés pour l’acquisition des prestations et équipements du panier de soins 100 % santé : l’intégralité des frais d’acquisitions doivent être couverts, à savoir en optique dans la limite des prix limites de vente des montures et des verres de classe A. En audiologie, dans la limite des prix limites de vente des aides auditives de classe 1. Et pour les soins prothétiques dentaires, dans la limite des honoraires limites de facturation fixés par la convention signée les dentistes et l’assurance maladie.

Les garanties du contrat peuvent prévoir, dans les limites présentées ci-dessous, une PEC des dépenses de santé de l’assuré au-delà du ticket modérateur lorsque les honoraires, les tarifs ou les prix de vente peuvent excéder le tarif de PEC par l’assurance maladie obligatoire.

• Plafonnements de la PEC des dépassements d’honoraires des médecins non adhérant à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM* ou OPTAM-co): La PEC du dépassement ne peut pas excéder 100 % du tarif opposable et elle doit être inférieure à celle proposée par le même contrat pour les dépassements d’honoraires de médecins qui adhérant à l’OPTAM, en respectant une différence au moins égale à 20% du tarif de responsabilité de la prestation faisant l’objet de la PEC. Ces limites s’appliquent à tous les dépassements d’honoraires facturés par les médecins n’adhérant pas à l’OPTAM, que le médecin soit conventionné ou non. À noter que le niveau de PEC des dépassements d’honoraires des médecins ayant adhérés à l’OPTAM ne fait pas l’objet d’un plafonnement. Voir l’annexe 1 de l’instruction pour le calcul des plafonds de PEC applicables aux dépassements d’honoraires.
• Encadrement de la PEC en sus des tarifs de responsabilité des équipements d’optique médicale et aides auditives autres que le 100% santé :
  • PEC maximales des équipements d’optique (verres et montures) autres que 100% santé : si le contrat propose une couverture des frais supérieurs aux tarifs de responsabilité pour l’achat d’une monture et de verres soumis au remboursement de classe B (autre que 100% santé, voir annexe 2) ou achat d’une monture classe A et verres classe B (ou inversement, voir annexe 3), alors des planchers et plafonds doivent être respectés par le contrat. La monture sera limitée à 100€ dans tous les cas.
  • PEC maximales des aides auditives autres que 100% santé : le contrat devra respecter un plafond de 1700€ par aide auditive.
• Périodicité de renouvellement des équipements d’optique médicale et des aides auditives du panier de soin 100% santé et autres que 100% santé:
  • Pour l’optique : renouvellement possibles tous les 2 ans pour les plus de 16 ans (réduit à 1 an en cas d’évolution de vue trop importante). Tous les ans pour les moins de 16 ans (sauf nouvelle prescription médicale) et tous les 6 mois pour les moins de 6 ans. En cas de renouvellement séparé des verres et montures, le délai s’apprécie distinctement pour chaque élément. Ces dispositions s’appliquent à compter du 1^er janvier 2020.
  • Pour les aides auditives : PEC doit être limitée à une aide auditive par oreille par période de 4 ans. Ces dispositions s’appliquent à partir du 1^er janvier 2021.

À quelle date être à jour du nouveau cahier des charges du contrat responsable ?

La question de la date de mise à jour du nouveau cahier des charges est importantes si les entreprises souhaitent bénéficier des aides fiscales et sociales liées à ces dispositifs.

Pour les contrats individuels et collectifs facultatifs autre que ceux qui relèvent de la mise en œuvre de la protection sociale collective en entreprise, conclus ou renouvelés :

• Jusqu’au 31 décembre 2019: les anciens critères des contrats responsables s’appliqueront jusqu’à échéance du contrat. Ainsi, un contrat souscrit fin 2019 pourra appliquer les anciens critères de prise en charge jusqu’à son renouvellement annuel.
• À compter du 1^er janvier 2020: le contrat devra être adapté au nouveau cahier des charges des contrats responsables, en matière d’optique et pour certains soins prothétiques dentaires. Il devra être adapté pour les aides auditives et certains soins dentaires à compter de l’échéance principale suivante (soit un an plus tard)
• À compter du 1^er janvier 2021: les entreprises devront appliquer le nouveau cahier des charges, pour l’ensemble des dispositifs : dentaire, optique et aides auditives

Pour être conformes, les contrats individuels et collectifs facultatifs mis en œuvre par l’entreprise par accord d’entreprise, référendaire ou décision unilatérale doivent être adaptés :

• Au 1^er janvier 2020: pour les dispositifs d’optique et certains soins dentaires (précisés par décret)
• Au 1^er janvier 2021: dispositifs d’aides auditives et certains soins dentaires

Contrats multiples: respect des critères du contrat responsable

Le contrat surcomplémentaire est un contrat d’assurance maladie complémentaire qui intervient après un (ou plusieurs) autre(s) contrat(s) d’assurance maladie complémentaire. Son intervention vient sous déduction du remboursement déjà opéré par le régime d’assurance maladie obligatoire et le contrat complémentaire, dans la limite des frais réels. Pour avoir droit au label « contrat responsable », le contrat surcomplémentaire doit remplir plusieurs conditions :

• Respect du critère de PEC maximale: le respect est regardé eu égard aux PEC déjà effectuées par l’assurance maladie obligatoire (AMO) et le contrat socle (=le contrat complémentaire). Au niveau rédactionnel, le contrat doit mentionner un montant maximal de PEC, compte tenu des PEC déjà effectuées par l’AMO et les garanties complémentaires, et dans la limite des frais facturés.
• Respect du critère de PEC minimale: le contrat de surcomplémentaire n’est pas tenu de respecter à lui seul des obligations minimales de PEC. L’instruction donne des exemples de rédaction garantissant les exonérations afférentes aux contrats responsables.