Vos questions sur les remboursements santé de la Sécu

Les remboursements santé de la Sécu sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit tarif de convention, fixé entre les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État.

Le remboursement Sécu est variable selon le produit ou l’acte réalisé : chirurgie réparatrice (augmentation, réduction mammaire, épilation laser, greffe de cheveux, abdominoplastie, etc.), transport sanitaire, passage aux urgences, matériel médical, aliments sans gluten, etc.

La Sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité des frais médicaux. Une partie des dépenses de santé peut rester à la charge de l’assuré : le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, la franchise médicale et la participation forfaitaire.

Frais de transport sanitaire : quel remboursement Sécu ?

Le transport sanitaire peut se faire par ambulance, taxi conventionné, véhicule personnel ou transport en commun. Le remboursement Sécu des frais de transport sanitaire n’est pas systématique. Il est possible dans les cas suivants :

• Hospitalisation
• Traitements ou examens pour les patients en ALD (transport réalisé en lien avec l’ALD)
• Soins et traitements liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle
• Transports en ambulance, lorsque l'état du patient nécessite d'être allongé ou sous surveillance
• Transport de longue distance (˂ à 150 km aller)
• Rendez-vous à une convocation du service médical de l'Assurance maladie ou d'un médecin expert
• Accompagnement d’un enfant de moins de 16 ans ou d’une personne dont l'état nécessite l'assistance d'un tiers
• Etc.

Le remboursement Sécu du transport peut s’élever à 50 % du tarif de base (ou 50 % du tarif kilométrique sur la base de 0.30€/km).

L’assuré doit être muni d’une prescription médicale et du justificatif de ses dépenses (titre de transport, facture acquittée, etc.) et éventuellement de l’accord préalable de l'Assurance maladie. La demande de remboursement des frais de transport médical se fait à l'aide du formulaire cerfa n°11162*03.

La prescription médicale doit préciser le mode de transport le plus adapté à l’état de santé de l’assuré. Si ce dernier refuse un transport partagé que lui propose une entreprise de transport sanitaire ou une entreprise de taxi conventionnée alors que son état de santé n’est pas incompatible avec une telle solution, ses frais de transport sont pris en charge après application au prix facturé d’un coefficient de minoration.

Un assuré est dispensé de l'avance de ses frais pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie dès lors que le transport est réalisé par une entreprise de transports sanitaires conventionnée. En revanche, cette dispense de frais ne s’applique pas si le patient refuse un transport partagé alors que son état de santé est compatible avec cette solution.

Le remboursement Sécu des frais de transport peut s’élever à 100 % dans les cas suivants :

• Patient en ALD exonérante, accident du travail (AT) ou maladie professionnelle
• Femme enceinte à partir du 1^er jour du 6^e mois de grossesse jusqu’au 12^e jour après l’accouchement
• Nouveau-né de moins de 30 jours hospitalisé
• Bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS)et de l’Aide médicale d’État (AME)
• Bénéficiaire d’une pension militaire, d’invalidité ou de vieillesse
• Titulaire d’une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle.
• Enfants et adolescents traités dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP)

Par ailleurs, une franchise médicale de 4 €/trajet (plafonnée à 8 €/jour et 50 €/an), peut s’appliquer sur les transports en taxi conventionné, véhicule sanitaire léger (VSL), ou ambulance. En revanche, les mineurs, les femmes enceintes prises en charge au titre de l’assurance maternité, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’AME, sont exonérés de la franchise médicale.

Actes esthétiques : quels remboursements Sécu ?

De manière générale, les actes esthétiques ne profitent d'aucun remboursement Sécu. Toutefois, sous certaines conditions, une prise en charge par l'Assurance maladie est possible.

Augmentation ou réduction mammaire : quel remboursement Sécu ?

L’augmentation mammaire ne bénéficie d’aucun remboursement Sécu, si l’acte est réalisé dans une visée esthétique. La totalité des frais est donc à la charge de l’assurée.

Toutefois, un remboursement Sécu des implants mammaires est possible, notamment en cas de chirurgie réparatrice consécutive à une maladie ou une malformation :

• Pose d’implants mammaires après un cancer du sein : le remboursement Sécu de cette chirurgie réparatrice s’élève à 100 % du tarif de base. Toutefois, les dépassements d’honoraires restent à charge de l’assurée ou de sa complémentaire santé
• Cas de malformations mammaire (syndrome de Poland, sein tubéreux etc.) : une demande d’entente préalable doit être effectuée auprès du médecin-conseil de l’Assurance maladie

Un remboursement Sécu est possible le cadre d’une réduction mammaire, autrement appelée mastoplastie, à condition que la partie retirée pèse au minimum 300 grammes par sein.

Le médecin spécialiste doit effectuer une demande d'entente préalable auprès du service médical de l'Assurance Maladie et doit justifier de la nécessité de cet acte.

Les dépassements d’honoraires restent à la charge de l’assurée. Celle-ci peut se rapprocher de sa complémentaire santé pour obtenir d’éventuels remboursements.

Greffe de cheveux : quel remboursement Sécu ?

La greffe de cheveux ne donne droit à aucun remboursement Sécu, lorsqu’elle relève de la chirurgie esthétique.

Néanmoins, une prise en charge par l'Assurance maladie est possible en cas de greffe de cheveux consécutive à une maladie, brûlure ou cicatrice. Elle est alors considérée comme une chirurgie réparatrice.

Une demande d’entente préalable doit alors être envoyée par le praticien au médecin-conseil de la Sécurité sociale.

Si la demande de prise en charge est acceptée, le ticket modérateur, les éventuels dépassements d’honoraires et frais de confort restent à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé.

Épilation laser : quel remboursement Sécu ?

Il n’y a pas de remboursement Sécu possible de l’épilation laser lorsqu’elle celle-ci est considérée comme un acte de confort.

Toutefois certaines situations d’ordre médical ouvrent droit à un remboursement Sécu de l’épilation laser (hirsutisme chez la femme, dérèglement hormonal, effets secondaires liés à la prise d’un traitement, etc.).

Le cas échéant, le médecin doit faire une demande d’entente préalable auprès du médecin-conseil de la Sécurité sociale.

Si la demande est acceptée, le ticket modérateur, les éventuels dépassements d’honoraires et autres frais de confort sont à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé.

Abdominoplastie : quel remboursement Sécu ?

L’assuré qui souhaite bénéficier d’une abdominoplastie peut obtenir un remboursement Sécu, si l’opération ne constitue pas un acte esthétique.

Ainsi, suite à une grossesse multiple ou un fort amaigrissement, causant l’existence d’un tablier abdominal (pubis recouvert par la peau de l’abdomen), un remboursement Sécu de l’abdominoplastie est possible.

Le chirurgien doit alors envoyer une demande d’entente au médecin-conseil de la Sécurité sociale.

Si la demande est acceptée, le ticket modérateur, les éventuels dépassements d’honoraires et frais de confort restent à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé.

Drainage lymphatique : quel remboursement Sécu ?

Le remboursement Sécu des séances de drainage lymphatique est possible en cas de suite de maladie (cancer du sein, cancers ORL, etc.) ou pour soigner les problèmes circulatoires graves.

L’assuré doit se rendre chez un masseur-kinésithérapeute muni d’une prescription médicale.

Pour les patients en affection longue durée (ALD), le remboursement Sécu des séances de drainage lymphatique s’élève à 100 %, si l’affection est en rapport.

Matériel médical : liste des équipements remboursés par la Sécu

Sous conditions, certains matériels médicaux peuvent bénéficier d'un remboursement Sécu. Sans que cette liste soit exhaustive, peuvent être pris en charge :

• Le lit médicalisé
• Le matelas anti-escarres
• Le coussin anti-escarres
• Le coussin de positionnement
• Le lève personne
• Le fauteuil roulant
• Le siège coquille
• Le déambulateur (ou rollator)
• La canne de marche et les béquilles
• La chaise de douche
• L’oxygénothérapie à court terme à domicile
• Le tricycle et le scooter électrique

Selon le matériel médical considéré, le taux de remboursement par la Sécurité sociale n'est pas le même.

De plus pour bénéficier d'un remboursement par l'Assurance maladie, l'équipement médical doit avoir été prescrit par le médecin. A défaut, aucun remboursement n'est possible. L'achat (ou la location) de l'équipement médical doit être postérieur à la date de la prescription.

Lit médicalisé : quel remboursement Sécu ?

L’achat, la location et les frais d’installation d’un lit médicalisé bénéficient d’un remboursement Sécu au taux de 65 % du tarif de base. Le ticket modérateur reste à la charge de l’assuré ou de son éventuelle complémentaire santé.

Une exonération du ticket modérateur s’applique pour certains patients : le cas échéant, le remboursement Sécu du lit médicalisé est intégral.

Pour ouvrir le droit à un remboursement Sécu, le lit médicalisé de l'assuré devra :

• Avoir fait l’objet d’une prescription médicale
• Figurer sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) de l’Assurance maladie
• Disposer d'au moins 2 fonctions non manuelles (hauteur variable, relève-buste, relève-jambes ou plicature des genoux)

Fauteuil roulant ou déambulateur : quel remboursement Sécu ?

Pour bénéficier d’un remboursement Sécu, le fauteuil roulant doit :

• Faire l’objet d’une prescription médicale
• Faire partie de la LPPR de l’Assurance maladie.
• Faire l’objet d’une demande d'entente préalable auprès du médecin-conseil de la Sécurité sociale (fauteuils roulants électriques et verticalisateurs, à l’exclusion des fauteuils roulants manuels)
• Réalisation d’un essai préalable effectué par une équipe pluridisciplinaire constituée au minimum d'un médecin de médecine physique et de réadaptation aidé d'un kinésithérapeute ou d'un ergothérapeute et après fourniture d'un certificat de ce médecin attestant l'adéquation du fauteuil au handicap du patient (fauteuils manuels exclus)

Le taux de remboursement Sécu dépend du modèle de fauteuil roulant (manuel, motorisé, verticalisateur).

L’assuré doit donc se rapprocher de sa caisse d’Assurance maladie pour connaître le montant de sa prise en charge.

Quant au remboursement Sécu pour un déambulateur, celui-ci doit figurer sur la LPPR de l’Assurance maladie.

Pour obtenir le remboursement Sécu de son déambulateur, l’assuré doit ensuite adresser à sa caisse d’Assurance maladie, la copie de sa facture d’achat, de sa prescription médicale ainsi que la feuille de soins.

Produits sans gluten : quel remboursement Sécu ?

L’assuré qui souffre d’une intolérance ou d’une allergie au gluten, peut obtenir le remboursement Sécu des frais engagés pour l’achat de produits sans gluten. En revanche, seuls les produits inscrits à la Liste des Produits et Prestations Remboursables par la Sécurité sociale sont pris en charge.

Le médecin de l’assuré doit adresser un protocole de soins au médecin-conseil de la Sécurité sociale. S’il est accepté, un accord de prise en charge est délivré à l’assuré pour une durée de 1 an renouvelable.

Le remboursement Sécu mensuel des produits sans gluten s’élève à :

• 33,54 € pour les enfants de moins de 10 ans
• 45,73 € au-delà de cet âge

Le taux de remboursement Sécu des produits sans gluten est de 60 %. Le reste à charge pouvant être remboursé par la complémentaire santé de l’assuré.

Toutefois, une prise en charge à 100 % de l’achat des aliments sans gluten est possible selon la situation de l’assuré.

Pour demander un remboursement Sécu des produits sans gluten, l’assuré doit envoyer chaque mois à sa caisse de Sécurité sociale, le formulaire cerfa 10465*01 de demande de prise en charge des aliments sans gluten.

Electromyogramme : quel remboursement Sécu ?

L’électromyogramme (EMG) est un examen donnant droit à un remboursement Sécu à hauteur de 70 % sur tarif de base d’environ 120 €. Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS), les patients en accident du travail ou en ALD en rapport avec l’examen, sont pris en charge à hauteur de 100 % du tarif de base.

Néanmoins, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge pas la Sécu. L’assuré doit alors se rapprocher de sa complémentaire santé.

Prévention de la santé sexuelle : que rembourse l’Assurance maladie ?

Pilule contraceptive, stérilet, préservatif, contraceptif d’urgence… en matière de prévention de la santé sexuelle, les remboursements Sécu sont les suivants :

• L’Assurance maladie prend en charge à 100 % :
• Pour les jeunes femmes de moins de 26 ans munies d’une prescription médicale : certaines pilules contraceptives, les implants, les stérilets, diaphragmes et progestatifs injectables
• Pour les jeunes de moins de 26 ans, sans qu’une prescription médicale ne soit nécessaire : deux marques de préservatifs « Eden » et « Sortez couverts »
• Pour toutes les femmes, sans prescription : la contraception d’urgence
• Pour tous et toutes, sans ordonnance : le dépistage sérologique du VIH dans un laboratoire de biologie médicale
• Pour les moins de 26 ans, sans ordonnance : le dépistage de l'hépatite B, la syphilis, l'infection à chlamydia et de la gonorrhée dans un laboratoire de biologie médicale
• L’Assurance maladie prend en charge à 65 % les pilules contraceptives, implants, stérilets, diaphragmes et progestatifs injectables pour les femmes de 26 ans ou plus
• L’Assurance maladie prend en charge à 60 % les préservatifs « Eden » et « Sortez couverts » pour les personnes de 26 ans ou plus sur prescription d’un médecin ou d’une sage-femme

Infirmière à domicile : quel remboursement Sécu ?

En outre, il est à noter que depuis 2018, certains de ces traitements incluant des gommes à mâcher et des patchs sont pris en charge au taux de 65 % par l’Assurance maladie, comme n’importe quel médicament. Le reste à charge peut être remboursé par la complémentaire santé de l’assuré.

Traitement par ondes de choc : quel remboursement de la Sécu ?

C‘est généralement un masseur-kinésithérapeute qui pratique les traitements par ondes de choc. Le remboursement Sécu est conditionné par la codification de l'acte. Certains traitements par ondes de choc font donc l'objet d'un remboursement Sécu (le cas échéant, sur prescription médicale) et d'autres pas.

Lorsque les séances d'ondes de choc ne donnent lieu à aucun remboursement Sécu, l'assuré peut se rapprocher de sa complémentaire santé et demander une prise en charge.

Semelles orthopédiques : quel remboursement Sécu ?

L'assuré qui doit porter des semelles orthopédiques doit prendre rendez-vous auprès du podologue, muni d’une prescription de son médecin. Le remboursement Sécu des semelles orthopédiques s’élève à 60 % sur la base d’un tarif qui varie selon la pointure du patient :

• Au-dessous du 28 : 12,94 € par semelle
• Du 28 au 37 : 14,02 € par semelle
• Au-dessus du 37 : 14,43 € par semelle

Le remboursement Sécu des semelles orthopédiques est limité à une paire par an pour les adultes, deux paires pour les enfants de moins de 15 ans.

L’assuré doit se rapprocher de sa complémentaire santé qui peut prendre en charge le ticket modérateur.

Bas de contention : quel remboursement Sécu ?

Un remboursement Sécu des bas de contention est possible sous conditions :

• L’assuré doit être muni d’une prescription médicale de moins de 1 an
• Les bas de contention doivent être inscrits sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables de l’Assurance maladie

Le remboursement Sécu des bas de contention s’élève à 60% sur la base d’un tarif de 29,78 €. En cas d’ALD en rapport, le remboursement Sécu des bas de contention peut être intégral.

Toutefois, la complémentaire santé de l’assuré peut rembourser le reste à charge.

Le remboursement Sécu des bas de contention est limité à 8 paires/an maximum, sauf exceptions (perte ou prise de poids, détérioration du produit, changement de classe, etc.). Au-delà, la caisse de Sécurité sociale refusera d'effectuer un remboursement.