Vos questions sur les remboursements Sécu

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Vos questions sur les remboursements Sécu

Les remboursements de la Sécu sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit tarif de convention, fixé entre les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État.

Le remboursement Sécu est variable selon le produit ou l’acte réalisé : chirurgie réparatrice (augmentation, réduction mammaire, épilation laser, greffe de cheveux, abdominoplastie, etc.), transport sanitaire, passages aux urgences, matériel médical, aliments sans gluten, etc.

La Sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité des frais médicaux. Une partie des dépenses de santé peut rester à la charge de l’assuré : le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, la franchise médicale et la participation forfaitaire.

Quel remboursement Sécu pour les actes esthétiques ?

Augmentation, réduction mammaire : quel est le remboursement Sécu ?

L’augmentation mammaire ne bénéficie d’aucun remboursement Sécu, si l’acte est réalisé dans une visée esthétique. La totalité des frais est donc à la charge de l’assurée.

Toutefois, un remboursement Sécu des implants mammaires est possible, notamment en cas de chirurgie réparatrice consécutive à une maladie ou une malformation :

  • Pose d’implants mammaires après un cancer du sein : le remboursement Sécu de cette chirurgie réparatrice s’élève à 100 % du tarif de base. Toutefois, les dépassements d’honoraires restent à charge de l’assurée ou de sa complémentaire santé
  • Cas de malformations mammaire (syndrome de Poland, sein tubéreux etc.) : une demande d’entente préalable doit être effectuée auprès du médecin-conseil de l’Assurance maladie

Un remboursement Sécu est possible le cadre d’une réduction mammaire, à condition que la partie retirée pèse au minimum 300 grammes par sein.

Les dépassements d’honoraires restent à la charge de l’assurée. Celle-ci peut se rapprocher de sa complémentaire santé pour obtenir d’éventuels remboursements.

Remboursement Sécu dans le cadre d’une greffe de cheveux

La greffe de cheveux ne donne droit à aucun remboursement Sécu, lorsqu’elle relève de la chirurgie esthétique.

Néanmoins, un remboursement Sécu est possible en cas de greffe de cheveux consécutive à une maladie, brûlure ou cicatrice. Elle est alors considérée comme une chirurgie réparatrice.

Une demande d’entente préalable doit alors être envoyée par le praticien au médecin-conseil de la Sécurité sociale.

Si la demande de prise en charge est acceptée, le ticket modérateur, les éventuels dépassements d’honoraires et frais de confort restent à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé.

Épilation laser et remboursement de la Sécu

Il n’y a pas de remboursement Sécu possible de l’épilation laser lorsqu’elle celle-ci est considérée comme un acte de confort.

Toutefois certaines situations d’ordre médical ouvrent droit à un remboursement Sécu de l’épilation laser (hirsutisme chez la femme, dérèglement hormonal, effets secondaires liés à la prise d’un traitement, etc.).

Le cas échéant, le médecin doit faire une demande d’entente préalable auprès du médecin-conseil de la Sécurité sociale.

Si la demande est acceptée, le ticket modérateur, les éventuels dépassements d’honoraires et autres frais de confort sont à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé.

Je souhaite faire une abdominoplastie, quel sera mon remboursement Sécu ?

L’assuré qui souhaite bénéficier d’une abdominoplastie peut obtenir un remboursement Sécu, si l’opération ne constitue pas un acte esthétique.

Ainsi, suite à grossesse multiple ou un fort amaigrissement, causant l’existence d’un tablier abdominal (pubis recouvert par la peau de l’abdomen), un remboursement Sécu de l’abdominoplastie est possible.

Le chirurgien doit alors envoyer une demande d’entente au médecin-conseil de la Sécurité sociale.

Si la demande est acceptée, le ticket modérateur, les éventuels dépassements d’honoraires et frais de confort restent à la charge de l’assuré ou de sa complémentaire santé.

Quel sera mon remboursement Sécu pour un drainage lymphatique ?

Le remboursement Sécu des séances de drainage lymphatique est possible en cas de suite de maladie (cancer du sein, cancers ORL, etc.) ou pour soigner les problèmes circulatoires graves.

L’assuré doit se rendre chez un masseur-kinésithérapeute muni d’une prescription médicale.

Pour les patients en affection longue durée (ALD), le remboursement Sécu des séances de drainage lymphatique s’élève à 100 %, si l’affection est en rapport.

Passage aux urgences, quel remboursement Sécu ?

En cas de consultation d’un médecin aux urgences, le taux de remboursement Sécu s’élève à 70 % du tarif conventionnel ; quant aux patients en ALD ou bénéficiant de la CMU-C, ils sont pris en charge à 100 %.

Si le patient est hospitalisé au service des urgences, le remboursement Sécu se fera à hauteur de 80 %.

Restent à la charge du patient ou de sa complémentaire santé, le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier et les éventuels suppléments

Quel remboursement Sécu pour les frais de transport sanitaire ?

Le transport sanitaire peut se faire par ambulance, taxi conventionné, véhicule personnel ou transport en commun.

Le remboursement Sécu des frais de transport n’est pas systématique. Il est possible dans les cas suivants :

  • Hospitalisation
  • Traitements ou examens pour les patients en ALD (transport réalisé en lien avec l’ALD)
  • Soins et traitement liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle
  • Transports en ambulance, lorsque l'état du patient nécessite d'être allongé ou sous surveillance
  • Transport de longue distance (˂ à 150 km aller)
  • Rendez-vous à une convocation du service médical de l'Assurance maladie ou d'un médecin expert
  • Accompagnement d’un enfant de moins de 16 ans ou d’une personne dont l'état nécessite l'assistance d'un tiers
  • Etc.

Le remboursement Sécu du transport peut s’élever à 65 % du tarif de base (ou 65 % du tarif kilométrique sur la base de 0.30€/km).

L’assuré doit être muni d’une prescription médicale et du justificatif de ses dépenses (titre de transport, facture acquittée, etc.) et éventuellement de l’accord préalable de l'Assurance maladie.

Télécharger le formulaire de « Demande de remboursement Sécu des frais de transport en véhicule personnel et/ou transport en commun ».

Le remboursement Sécu des frais de transport peut s’élever à 100 % dans les cas suivants :

  • Patient en ALD exonérante, accident du travail (AT) ou maladie professionnelle
  • Femme enceinte à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement
  • Nouveau-né de moins de 30 jours hospitalisé
  • Bénéficiaire de la CMU-C, de l’Aide à la complémentaire santé (ACS) et de l’Aide médicale d’État (AME)
  • Bénéficiaire d’une pension militaire, d’invalidité ou de vieillesse
  • Titulaire d’une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle.
  • Enfants et adolescents traités dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP)

Une franchise médicale de 2 €/trajet (plafonnée à 4 €/jour), peut s’appliquer sur les transports en taxi conventionné, véhicule sanitaire léger (VSL), ou ambulance. Les mineurs, les femmes enceintes prises en charge au titre de l’assurance maternité, les bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS ou de l’AME, sont exonérés de la franchise médicale.

Matériel médical, quid du remboursement Sécu ?

Lit médicalisé : quel remboursement Sécu ?

L’achat, la location et les frais d’installation d’un lit médicalisé bénéficient d’un remboursement Sécu au taux de 65 % du tarif de base. Le ticket modérateur reste à la charge de l’assuré ou de son éventuelle complémentaire santé.

Une exonération du ticket modérateur s’applique pour certains patients : le cas échéant, le remboursement Sécu du lit médicalisé est intégral.

Pour ouvrir le droit à un remboursement Sécu, le lit médicalisé de l'assuré devra :

  • Avoir fait l’objet d’une prescription médicale
  • Figurer sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) de l’Assurance maladie

Achat d’un fauteuil roulant ou d'un déambulateur : le remboursement Sécu

Pour bénéficier d’un remboursement Sécu, le fauteuil roulant doit :

  • Faire l’objet d’une prescription médicale
  • Faire partie de la LPPR de l’Assurance maladie.
  • Faire l’objet d’une demande d'entente préalable auprès du médecin-conseil de la Sécurité sociale (fauteuils roulants électriques et verticalisateurs, à l’exclusion des fauteuils roulants manuels)
  • Réalisation d’un essai préalable effectué par une équipe pluridisciplinaire constituée au minimum d'un médecin de médecine physique et de réadaptation aidé d'un kinésithérapeute ou d'un ergothérapeute et après fourniture d'un certificat de ce médecin attestant l'adéquation du fauteuil au handicap du patient (fauteuils manuels exclus)

Le taux de remboursement Sécu dépend du modèle de fauteuil roulant (manuel, motorisé, verticalisateur).

L’assuré doit donc se rapprocher de sa caisse d’Assurance maladie pour connaître le montant de sa prise en charge.

Quant au remboursement Sécu pour un déambulateur, celui-ci doit figurer sur la LPPR de l’Assurance maladie.

Pour obtenir le remboursement Sécu de son déambulateur, l’assuré doit ensuite adresser à sa caisse d’Assurance maladie, la copie de sa facture d’achat, de sa prescription médicale ainsi que la feuille de soins.

Produits sans gluten : que rembourse l’Assurance maladie ?

L’assuré qui souffre d’une intolérance ou d’une allergie au gluten, peut obtenir le remboursement Sécu des frais engagés pour l’achat d’aliments sans gluten.

Le médecin de l’assuré doit adresser un protocole de soins au médecin-conseil de la Sécurité sociale. S’il est accepté, un accord de prise en charge est délivré à l’assuré pour une durée de 1 an renouvelable.

Seuls les produits inscrits à la Liste des Produits et Prestations Remboursables par la Sécurité sociale sont pris en charge.

Le remboursement Sécu mensuel des produits sans gluten s’élève à :

  • 33,54 € pour les enfants de moins de 10 ans
  • 45,73 € au-delà de cet âge

Le taux de remboursement Sécu des produits sans gluten est de 65 %. Le reste à charge pouvant être remboursé par la complémentaire santé de l’assuré.

Toutefois, une prise en charge à 100 % de l’achat des aliments sans gluten est possible selon la situation de l’assuré.

Pour demander un remboursement Sécu des produits sans gluten, l’assuré doit envoyer chaque mois à sa caisse de Sécurité sociale, le formulaire cerfa 10465*01 de demande de prise en charge des aliments sans gluten.

Je dois réaliser un électromyogramme, quel sera mon remboursement Sécu ?

L’électromyogramme (EMG) est un examen donnant droit à un remboursement Sécu à hauteur de 70 % sur tarif de base d’environ 120 €. Les bénéficiaires de la CMU-C, les patients en accident du travail ou en ALD en rapport avec l’examen, sont pris en charge à hauteur de 100 % du tarif de base.

Néanmoins, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge pas la Sécu. L’assuré doit alors se rapprocher de sa complémentaire santé.

Les actions de prévention de la Sécu : quels remboursements ?

Les organismes d’Assurance maladie sont des acteurs majeurs de la prévention santé. De nombreuses campagnes de prévention sont ainsi menées : bilan de santé gratuitvaccins, dépistage de certains cancers, suivi de grossesse, arrêt du tabac, etc.

Vaccin : quel remboursement Sécu ?

Le remboursement Sécu du vaccin

Les vaccins sur prescription médicale, sont remboursés par l’Assurance maladie à hauteur de 65 %.

En outre, pour certains vaccins, le remboursement Sécu peut atteindre 100 % :

  • Le vaccin ROR : pour les enfants et les jeunes de 12 mois à 17 ans révolus
  • Le vaccin contre la grippe saisonnière : personnes âgées de plus de 65 ans, personnes en ALD ou obèses
  • Des vaccins peuvent bénéficier d’un remboursement Sécu intégral, uniquement pour les personnes à risques (hépatite A, etc.)

Aucun remboursement Sécu n’est possible pour les vaccins obligatoires ou recommandés dans le cadre d’un séjour à l’étranger.

Le remboursement Sécu pour l'injection du vaccin

Le taux de remboursement Sécu de l'injection du vaccin par le médecin s’élève à 70 % (ou à 60 % si c'est une infirmière qui vaccine, sur prescription médicale).

En cas d’ALD, le remboursement Sécu de l’injection du vaccin peut être intégral

Si l’assuré possède une complémentaire santé, celle-ci peut éventuellement prendre en charge tout ou partie des frais de vaccination non remboursés par la Sécurité sociale.

Pour aller plus loin : Vaccins : quels remboursements de l’Assurance maladie ?

Prévention pour l’arrêt de tabac, quel est le remboursement Sécu ?

Pour favoriser l’arrêt du tabac, des remboursements Sécu sont prévus pour l’achat de substituts nicotiniques.

Ces remboursements sont prévus à hauteur de 150 €/an.

Dans le cadre de la prévention en faveur de l’arrêt du tabac, le remboursement Sécu des substituts nicotiniques est conditionné :

  • Les substituts doivent faire l’objet d’une prescription médicale
  • Ils doivent figurer sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables par l’Assurance maladie

Le tiers-payant n’est pas prévu dans le cadre de la prise en charge des substituts nicotiniques ; à la pharmacie, l’assuré doit donc faire l’avance des frais. 

Pour aller plus loin : Arrêt du tabac : quelle prise en charge de l’Assurance maladie ?

Traitement par ondes de choc, quel remboursement de la Sécu ?

C‘est généralement un masseur-kinésithérapeute qui pratique les traitements par ondes de choc. Le remboursement Sécu est conditionné par la codification de l'acte. Certains traitements par ondes de choc font donc l'objet d'un remboursement Sécu (le cas échéant, sur prescription médicaleet d'autres pas.

Lorsque les séances d'ondes de choc ne donnent lieu à aucun remboursement Sécu, l'assuré peut se rapprocher de sa complémentaire santé et demander une prise en charge.

Orthopédie : quel sera mon remboursement Sécu ?

Le remboursement Sécu des semelles orthopédiques

L'assuré qui doit porter des semelles orthopédiques doit prendre rendez-vous auprès du podologue, muni d’une prescription de son médecin.

Le remboursement Sécu des semelles orthopédiques s’élève à 60 % sur la base d’un tarif qui varie selon la pointure du patient :

  • Au-dessous du 28 : 12,94 € par semelle
  • Du 28 au 37 : 14,02 € par semelle
  • Au-dessus du 37 : 14,43 € par semelle

Le remboursement Sécu des semelles orthopédiques est limité à une paire par an pour les adultes, deux paires pour les enfants de moins de 15 ans.

L’assuré doit se rapprocher de sa complémentaire santé qui peut prendre en charge le ticket modérateur.

Le remboursement Sécu des bas de contention

Un remboursement Sécu des bas de contention est possible sous conditions :

  • L’assuré doit être muni d’une prescription médicale de moins de 1 an
  • Les bas de contention doivent être inscrits sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables de l’Assurance maladie

Le remboursement Sécu des bas de contention s’élève à 60% sur la base d’un tarif de 29,78 €. En cas d’ALD en rapport, le remboursement Sécu des bas de contention peut être intégral.

Toutefois, la complémentaire santé de l’assuré peut rembourser le reste à charge.

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