Vos questions sur le parcours de soins coordonnés

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Vos questions sur le parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés incite l’assuré à être orienté par son médecin traitant (MTO) avant de prendre rendez-vous avec un spécialiste. Par exemple, le respect du dispositif du parcours de soins en radiologie, dans le cadre des visites à domicile ou en EHPAD conditionne le taux de remboursement de l’Assurance maladie.

En effet, lorsque le patient est hors parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de la Sécurité sociale passe de 70 % à 30 %.

Il existe des exceptions au parcours de soins : ainsi, il est possible de consulter certains médecins en accès direct spécifique (MTD) sans ordonnance du médecin traitant tout en obtenant un remboursement optimal de la Sécurité sociale, notamment en cas d’urgence.

Quel est le parcours de soins en radiologie ?

L’assuré qui doit effectuer un examen radiologique doit avoir une prescription du médecin traitant. Dans ce cas, il est dans le parcours de soins coordonnés et bénéficie d’un taux de remboursement à hauteur de 70 % de l’Assurance maladie. Par contre, les patients bénéficiaires de la CMU complémentaire (CMU-C), ainsi que les patients en affection longue durée (ALD) exonérante sont remboursés à 100 %, si l’examen radiologique est en rapport avec leur affection.

Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie : si l’assuré consulte un radiologue conventionné secteur 2 ou non conventionné secteur 3, il devra régler le reste à charge ou se rapprocher de sa complémentaire santé. En outre, l’Assurance maladie ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 € pour les actes de radiologie (hormis femmes enceintes dès le 6e mois, bénéficiaires de la CMU-C, de l’AME ou de l’ACS).

Quel parcours de soins pour les visites à domicile ?

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, les visites à domicile sont remboursées au taux de 70 % par la Sécurité sociale. Les patients atteints d’une ALD exonérante, les femmes enceintes de plus de 6 mois et les bénéficiaires de la CMU-C sont remboursés à 100 %. Cependant, si l’assuré consulte un médecin hors parcours de soins, il n’est remboursé qu’à hauteur de 30 % par l’Assurance maladie.

Lorsque le médecin traitant ou un spécialiste effectue une visite à domicile, les frais de déplacement sont facturés :

Circonstances

Montant

de la majoration

Médecin traitant

Déplacement de 8 h à 20 h en semaine

10 €

Déplacement de nuit de 20 h à 00 h et de 6 h à 8 h

38,50 €

Déplacement de nuit de 00 h à 6 h

43,50 €

Majoration dimanche et jours fériés

22,60 €

Spécialiste

Déplacement de nuit (sauf pédiatre)

25,15 €

Majoration dimanche et jours fériés

19,06 €

Les frais de déplacement sont pris en charge par l’Assurance maladie dans les cas suivants :

  • Pour les patients âgés de plus de 80 ans
  • Pour les patients âgés de plus de 75 ans, pris en charge à 100 % dans le cadre d’une ALD exonérante
  • Pour les bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA
  • En cas de maladie invalidante couverte à 100 % (AVC, sclérose en plaques, etc.) 
  • En cas hospitalisation à domicile (HAD)
  • En cas de dépendance psychique
  • En cas d’impossibilité de locomotion (état sénile, maladie, etc.)

Lorsque le médecin traitant estime que le déplacement à domicile est injustifié, il peut s’y opposer ou majorer le montant de ses honoraires. Cette majoration reste à la charge de l’assuré.

Parcours de soins MTO et MTD

Le patient qui consulte un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés est bien mieux remboursé par la Sécurité sociale. Il existe des exceptions au parcours de soins : pour certains actes, le patient peut consulter des spécialistes en accès direct spécifique, sans prescription du généraliste et bénéficier d’un remboursement optimal par l’Assurance maladie. C’est le cas des :

  • Ophtalmologues : prescription et renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, actes de dépistage et suivi du glaucome
  • Gynécologues : examens cliniques gynécologiques réguliers, actes de dépistage, suivi de grossesse (échographies, etc.)
  • Psychiatres et neuropsychiatres pour les patients âgés de 16 à 25 ans
  • Stomatologues : pour les actes bucco-dentaires (soins de prévention bucco-dentaire, soins conservateurs, soins chirurgicaux, soins de prothèses dentaires, traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale)
  • Biologistes

Dans les cas précités, le spécialiste doit cocher la case MTD (patient en accès direct spécifique) sur la feuille de soins et l’assuré sera remboursé à 70 % par la Sécurité sociale.

Si le patient consulte un spécialiste muni d’une prescription de son médecin traitant, il respecte le parcours de soins coordonnés et bénéficiera d’un remboursement optimal par l’Assurance maladie. Dans ce cas, le spécialiste cochera MTO sur la feuille de soins (patient orienté par le médecin traitant).

Le médecin traitant et l'IVG

Jusqu’à la fin de la 5e semaine de grossesse, il est possible de se rendre chez son médecin traitant (sous réserve qu’il ait conclu une convention avec un établissement de santé), pour effectuer une IVG médicamenteuse (l’IVG chirurgicale ne peut être pratiquée qu’en milieu hospitalier).

L’IVG médicamenteuse consiste à prendre deux doses de médicament à 36 heures ou 48 heures d’intervalle, afin d’interrompre sa grossesse.

L’IVG nécessite au préalable deux consultations médicales espacées d’une semaine (voire 48 heures en cas d’urgence) et un entretien psycho-social facultatif (obligatoire pour les jeunes filles mineures non émancipées).

Enfin, une consultation médicale de contrôle et de vérification de l'IVG doit avoir lieu entre le 14e et le 21e jour qui suit l’intervention.

Les jeunes filles mineures non émancipées peuvent recourir à l'IVG sans l'autorisation parentale. Elles doivent néanmoins se faire accompagner dans leur démarche par la personne majeure de leur choix.

Depuis le 1er avril 2016, l’ensemble des actes liés à l’IVG tels que les consultations, les échographies ou les analyses, sont remboursés à 100%.

Pour aller plus loin : L'IVG est désormais prise en charge à 100 %

Le médecin traitant et le suivi en EHPAD

Le patient, résident en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), peut garder son médecin traitant habituel uniquement si ce dernier a signé un contrat avec l’EHPAD et peut y intervenir en qualité de libéral. Le médecin traitant travaille alors en collaboration avec le médecin coordonnateur et l’équipe soignante de l’EHPAD dans le cadre du suivi du patient afin d’assurer une bonne coordination des soins la transmission des informations inhérentes au suivi médical du patient.

Le médecin traitant dans le cadre d'une urgence

En cas d’urgence, c’est-à-dire une « situation non prévue plus de 8 heures auparavant et qui concerne une affection, ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin », l’assuré peut consulter un autre médecin que son médecin traitant habituel tout en restant dans le parcours de soins coordonnés, et ce, à condition que l’assuré ait déclaré un médecin traitant. En effet, la consultation en urgence fait partie des exceptions au parcours de soins : l’Assurance maladie applique dans ce cas un remboursement optimal des dépenses de santé.

 

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