Les dépassements d’honoraires moins bien remboursés par les complémentaires santé

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Les dépassements d’honoraires moins bien remboursés par les complémentaires santé

L'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) qui a remplacé le Contrat d'accès aux soins (CAS) au 1er janvier 2017 a modifié la convention médicale qui régit les relations entre les médecins libéraux conventionnés secteur 2 et l’Assurance maladie. À première vue, le principe est simple… et vertueux. Le médecin (secteur 2) ayant adhéré à l'OPTAM accepte de limiter ses dépassements d’honoraires. Il obtient, en contrepartie plusieurs avantages, dont un allégement de ses charges sociales ; quant à son patient, il bénéficie d’une meilleure prise en charge de ses frais de santé par l’Assurance maladie.

Mais qu’en est-il pour les complémentaires santé ? Jusqu’à présent, ces dernières n’étaient pas limitées dans les remboursements des dépassements d’honoraires. Cette époque est révolue. Depuis le 1er avril 2015, les contrats santé responsables, remboursent moins bien les consultations des médecins secteur 2 non-adhérents à la convention d’accès aux soins.

Une minorité de médecins libéraux, généralistes ou spécialistes, avait signé le CAS, quant à l'OPTAM, sa mise en place récente laisse présager un nombre d'adhésions mineur pour le moment.

Dans ces conditions, deux solutions s’offrent alors aux patients : attendre longtemps, parfois plusieurs mois, un rendez-vous auprès d’un professionnel signataire de l'OPTAM ou consulter plus vite un médecin non signataire mais nettement moins bien remboursé.

Qu'est-ce que la convention d'accès aux soins ?

L'Option pratique tarifaire maîtrisée est un contrat mis en place par l’Assurance maladie auquel peuvent adhérer, depuis le 1er janvier 2017, les médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d’exercer) en secteur 2.

Il s’agit des médecins:

  • Conventionné secteur 2 et les médecins titulaires du droit permanent au dépassement
  • Titulaires des titres leur permettant d'exercer en secteur 2 et qui s’installent pour la première fois en libéral
  • Conventionné secteur 1 qui se sont installés avant le 1er janvier 2013 et qui ont les titres pour accéder au secteur 2

Le praticien signataire de l'OPTAM, s’engage à ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d’honoraires. Ce taux est calculé sur la base des tarifs applicables aux praticiens secteur 1.

Exemple : Le tarif de base de la Sécurité sociale est de 46 € pour un avis ponctuel chez un spécialiste conventionné secteur 1.
Le spécialiste secteur 2 adhérant à l'OPTAM sera autorisé, dans le même cas, à pratiquer un tarif maximum moyen de 92 € (soit 100 % de dépassement par rapport au tarif secteur 1 de 46 €).

En contrepartie, la signature par le médecin de l'OPTAM permet au patient d’obtenir une meilleure prise en charge de ses consultations à la fois par l’Assurance maladie mais également par sa complémentaire santé responsable.

Pour aller plus loin : Qu'est-ce que l'OPTAM (ex-Contrat d'accès aux soins) ?

L'OPTAM est signée pour une durée de 1 an renouvelable par tacite reconduction, mais le médecin peut revenir sur son adhésion à tout moment.

Remboursements médicaux : quel impact de l'OPTAM ?

L’adhésion du médecin conventionné secteur 2 à l'OPTAM permet à ses patients d’obtenir un meilleur remboursement de leurs frais de santé par l’Assurance maladie et par leur complémentaire santé.

OPTAM : quel remboursement de l’Assurance maladie ?

L’Assurance maladie pratique, pour certaines consultations ou actes médicaux, des écarts de remboursement selon que l’assuré consulte un médecin conventionné secteur 1 (qui ne pratique pas les dépassements d’honoraires) ou un médecin secteur 2.

Pour les médecins adhérents à l'OPTAM cet écart de remboursement a été supprimé par l’Assurance maladie. Les consultations et actes pratiqués par un médecin adhérent à l'OPTAM sont remboursés par la Sécurité sociale de la même manière que pour un conventionné secteur 1.

Exemple :

Spécialiste médecin traitant

Base de remboursement de la sécurité sociale

Remboursement de l’Assurance maladie *

Secteur 1

25 €

16,50 €

Secteur 2 signataire de l'OPTAM

25 €

16,50 €

Secteur 2 non signataire de l'OPTAM

25 €

16,50 €

 

Spécialiste pour suivi régulier

Base de remboursement de la sécurité sociale

Remboursement de l’Assurance maladie*

Secteur 1

28 €

18,60 €

Secteur 2 signataire de l'OPTAM

28 €

18, 60 €

Secteur 2 non signataire de l'OPTAM

25 €

16,50 €

* Dans l’hypothèse où l’assuré a respecté le parcours de soins coordonnés.

Si le patient souhaite obtenir une meilleure prise en charge de ses frais de santé par la Sécurité sociale, il a donc intérêt à consulter soit :

  • Un médecin conventionné secteur 1
  • Un médecin conventionné secteur 2 signataire de l'OPTAM

OPTAM : quel remboursement de la mutuelle santé ?

Lorsque le patient dispose d’une complémentaire santé, une partie ou la totalité de ses dépenses de santé, non remboursées par l’Assurance maladie (appelée ticket modérateur), sont prises en charge par son contrat.

À ce titre, le contrat santé peut proposer le remboursement des dépassements d'honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM. 

Cependant, lorsque la complémentaire santé est un contrat responsable, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM, depuis l’entrée en vigueur du nouveau cahier des charges, est plafonnée.

Elle ne peut excéder 100 % depuis le 1er janvier 2017.

De plus, lorsque le contrat responsable rembourse les dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM, il doit alors mieux prendre en charge ceux des médecins ayant adhéré à l'OPTAM. Cette différence doit être au moins égale à 20 % par rapport au tarif de base de la prestation.

La quasi-totalité des contrats santé collectifs et la majorité des contrats santé individuel sont aujourd’hui des contrats responsables (plus de 90 % des contrats santé). Pour quelle raison ? Tout simplement parce que ces contrats santé responsables donnent droit à des avantages sous forme de déductions fiscales et parfois sociales des cotisations (contrats collectifs obligatoires en entreprise pour tous les salariés depuis le 1er janvier 2016) sans oublier une taxe réduite sur les conventions d’assurance (7 % au lieu de 14 %).

L’assuré qui souhaite obtenir une meilleure prise en charge par sa mutuelle santé de ses dépenses de soins doit consulter un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2 adhérent à l'OPTAM.

Pour aller plus loin : Mon médecin a signé la convention d'accès aux soins (OPTAM) : que rembourse ma complémentaire santé ?

Les personnes concernées par le nouveau cahier des charges des contrats responsables, sont :

  • Dès 2015 : les assurés qui ont souscrit ou adhéré à un contrat responsable souscrit au plus tôt le 1er  avril 2015. Les contrats renouvelés depuis le 1er avril 2015 sont aussi concernés
  • En 2016 : les assurés dont les contrats santé responsable sont tacitement renouvelés entre le 1er janvier 2016 et le 31 mars 2016
  • En 2018 : les assurés couverts par un contrat responsable collectif à adhésion obligatoire lorsque l’acte de mise en place de la couverture a été signé avant le 9 août 2014 et cet acte n’a pas fait l’objet de modification depuis le 19 novembre 2014

Qui a adhéré à l'OPTAM ?

Seule une minorité de médecins conventionnés secteur 2 avait adhéré au Contrat d’accès aux soins en particulier dans les grandes agglomérations. Or, bon nombre de praticiens notamment les spécialistes, sont conventionnés secteur 2. L'OPTAM s'inscrivant dans la lignée du CAS, ayant été mis en place récemment, il convient d'attendre de voir quelle sera son évolution.

Bon nombre de praticiens notamment les spécialistes, sont conventionnés secteur 2. 

Le nombre trop peu important de médecins signataires du CAS/OPTAM notamment chez les spécialistes (principalement les ophtalmologues et gynécologues) présente deux risques pour les assurés :

  • L’augmentation de leur reste à charge alors même qu’ils disposent d’une complémentaire santé si leurs médecins n’ont pas signé l'OPTAM
  • Une attente plus longue avant d’obtenir un rendez-vous chez leurs médecins conventionnés secteur 1 ou secteur 2 signataires de l'OPTAM

Pour savoir si un médecin est adhérent à l'OPTAM deux possibilités :

  • Soit lui poser directement la question
  • Soit consulter l’annuaire santé de l’Assurance maladie. Pour chaque praticien conventionné secteur 2 le site indique si oui ou non celui-ci est signataire de l'OPTAM

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