La protection universelle maladie (PUMa) : l'Assurance maladie pour tous

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CONCERNE : Agriculteur | Artisan-Commerçant | Micro-entrepreneur | Dirigeant non-salarié | Dirigeant salarié | Etudiant | Fonctionnaire | Libéral | Retraité | Salarié | Sans activité
La protection universelle maladie (PUMa) : l'Assurance maladie pour tous

Qui n’a jamais connu à la suite d’une perte d’emploi, d’un déménagement ou encore d’un divorce, les méandres des démarches administratives parfois longues et compliquées qui peuvent se solder par une période de suspension des droits à l’Assurance maladie ?

Dans un souci de simplification et de continuité des droits à la prise en charge des frais de santé, les pouvoirs publics ont instauré, avec la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 (LFSS 2016), la Protection universelle maladie (PUMa).

Remplaçant la CMU de base, la Protection universelle maladie est entrée en vigueur le 1er janvier 2016. Elle concerne toutes les personnes (quelle que soit leur nationalité) qui travaillent ou résident en France de manière stable. Elle garantit une prise en charge continue des frais de santé par l’Assurance maladie française ainsi qu’une plus grande autonomie et confidentialité dans leurs soins à tous les assurés sociaux.

Qui a droit à la protection universelle maladie ?

Les conditions pour bénéficier de la Protection universelle maladie sont les suivantes :

  • Travailler en France

OU

  • Résider en France de manière stable et régulière

Les personnes qui travaillent en France

Les personnes travaillant en France et affiliés au régime obligatoire français de Sécurité sociale, sont celles qui exercent :

  • Une activité professionnelle salariée pour le compte d’un ou plusieurs employeurs ayant ou non un établissement en France
  • Une activité professionnelle non-salariée

À NOTER

Les traités, accords internationaux et règlements européens peuvent prévoir des dispositions contraires. À l’inverse, certaines personnes qui exercent une activité professionnelle à l'étranger peuvent être soumises à la législation française de la Sécurité sociale en application des règlements européens ou des conventions internationales.

Les personnes qui résident en France de manière stable

Une personne est considérée comme résidante en France lorsqu’elle possède en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint Barthélémy ou à Saint Martin :

  • Son foyer (c’est-à-dire son lieu de résidence habituelle)
  • Le lieu de son séjour principal

Le critère de résidence stable et régulière en France va faire disparaître le statut d’ayant droit pour les majeurs.

Le caractère de stabilité est reconnu lorsque les particuliers résident en France au minimum 3 mois à l’ouverture des droits à la PUMa, puis au moins 6 mois par an.

Peuvent également bénéficier de la PUMa, sans avoir à justifier d’une résidence d’au moins trois mois en France, sur présentation des justificatifs nécessaires, les personnes qui résident en France et sont :

  • Inscrites dans un établissement d’enseignement en France
  • En stage en France dans le cadre d’accords de coopération culturelle, technique et scientifique
  • Bénéficiaires soit :
    - De la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE)
    - Des allocations familiales
    - Du complément familial
    - De l'allocation de logement
    - De l’aide personnalisée au logement (APL)
    - De l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH)
    - De l’allocation aux adultes handicapés (AAH)
    - De l'allocation de soutien familial (ASF)
    - De l'allocation de rentrée scolaire
    - De l'allocation journalière de présence parentale
    - De l’allocation personnalisée d’autonomie (APA)
    - De l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)
    - Du Revenu de solidarité active (RSA)
  • Réfugiés ou bénéficiaires de la protection subsidiaire, enregistrés comme demandeurs d’asile et disposant du droit de se maintenir sur le territoire français
  • De retour en France après avoir accompli un volontariat international à l’étranger
  • Résident en France au titre de la procédure de regroupement familial

Quelle cotisation pour la PUMa ?

Tout bénéficiaire du dispositif contribue au financement de l’assurance maladie via le paiement d’une « cotisation subsidiaire maladie » dont le montant est fonction de sa situation et de ses ressources.

Recouvrée par l'URSSAF, la cotisation subsidiaire maladie est individuelle (même au sein du foyer fiscal) et annuelle.

Elle couvre une période de 12 mois allant du 1er janvier au 31 décembre de l’année civile. Elle est due à compter de la date d’affiliation au Régime général et cesse d’être due le lendemain de la date de fin de l’affiliation. Le montant de la cotisation est proportionnel à la durée d’affiliation.

La cotisation subsidiaire maladie vise des assurés ayant de faibles revenus, mais qui disposent de revenus du capital (revenus fonciers, capitaux mobiliers, plus-values de cession à titre onéreux de biens ou de droits de toute nature, bénéfices industriels et commerciaux non professionnels, bénéfices des professions non commerciales non professionnels), supérieurs à 25 % du PASS, soit 10 131 € en 2019.

Plus précisément, y sont assujetties les personnes réunissant les critères suivants :

  • Résidant en France de manière stable et régulière
  • Les revenus d’activité (salariés ou non-salariés) de l’assuré et de son conjoint ou partenaire de PACS sont inférieurs à 10 % du PASS (au titre de l’année civile pour laquelle la cotisation est due), soit 4 052,40 € en 2019
  • L’assuré et son conjoint ou partenaire de PACS ne perçoivent aucun revenu de remplacement : pension de retraite, rente, allocation chômage, au titre de l’année pour laquelle la cotisation est due

Ne sont pas redevables de la cotisation :

  • Les personnes qui ne remplissent pas les critères ci-dessus
  • Les élèves et étudiants des établissements d’enseignement supérieur, des écoles techniques supérieures, des grandes écoles et des classes du second degré préparatoires à ces écoles
  • Les frontaliers résidants en France et exerçant une activité professionnelle en Suisse ou percevant une pension d’origine suisse qui ont opté pour ne pas relever de l’assurance maladie en Suisse et sont donc affiliés à l’assurance maladie en France. Ils sont déjà redevables d’une cotisation spécifique

Le montant de la cotisation subsidiaire maladie se calcule à partir d’un taux de 8 % appliqué à une assiette de cotisation.

Pour la détermination de l’assiette, ces revenus bénéficient d’un abattement égal à 25 % du PASS.

De leur côté, les revenus d’activité, à partir desquels est calculée la cotisation, sont pris en compte de manière progressive. Un mécanisme d’abattement de l’assiette est prévu, sur les revenus du capital, lorsque les revenus d’activité sont compris entre 5 et 10 % du PASS.

Ainsi deux cas de figure sont envisagés :

  • Revenus inférieurs à 5 % du PASS, soit 2 026,2 € pour l'année 2019 : montant de la cotisation = 8 % × (assiette - abattement)

OU

  • Revenus compris entre 5 et 10 % du PASS : montant de la cotisation = 8 % × (assiette - abattement) × 2 × (1 - revenus d’activité / 10 % du PASS)

À NOTER

L’article 12 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2019 est venu ajuster les critères d’assujettissement et modifier le calcul de l’assiette et le taux de la cotisation subsidiaire maladie. Ainsi :

  • L’abattement d’assiette correspondant à 25 % du PASS est porté à 50 % du PASS, soit 20 262 € en 2019
  • Le taux est ramené de 8 % à 6,5 %
  • L’assiette de cotisation est plafonnée à 8 PASS, soit 324 192 € pour l'année 2019

Par ailleurs, les personnes ayant perçu une pension d’invalidité au cours de l’année au titre de laquelle la cotisation est due, au même titre que les titulaires d'autres revenus de remplacement ou de substitution (pension de retraite par exemple) ne sont désormais plus redevables de la cotisation subsidiaire maladie.

Par ailleurs, pour les travailleurs indépendants et les exploitants agricoles, le texte prévoit de retenir comme revenu d’activité le montant de l’assiette minimale des cotisations sociales versées, dès lors que ce montant est supérieur aux revenus d’activité déclarés à l’administration fiscale.

Comment fonctionne la Protection universelle maladie ?

La PUMa a pour objectif de garantir la prise en charge continue et à titre personnel, des frais de santé par l’Assurance maladie. Elle a donc pour conséquence de faire disparaitre la Couverture maladie universelle de base (CMU).

La continuité des droits des assurés

La PUMa garantit aux assurés sociaux en France une prise en charge continue de leur frais de santé (en cas de maladie ou de maternité) grâce à une affiliation à titre personnel à une caisse d’Assurance maladie. L’objectif principal de la PUMa étant d’éviter les éventuelles périodes de rupture de droits causées par des changements dans la vie professionnelle ou familiale.

La caisse d’affiliation dépend du statut de l’assuré. Une distinction doit être opérée entre les actifs, les chômeurs et les inactifs, les étudiants et les retraités.

Les personnes ayant une activité professionnelle

Les actifs doivent être affiliés à la caisse d’Assurance maladie correspondant à leur statut. En cas de perte d’activité ou de changement de situation personnelle, la PUMa permet aux assurés de rester dans leur régime d'Assurance maladie sans avoir à justifier chaque année de leur situation professionnelle.

À NOTER

En cas de changement de situation professionnelle, l’assuré doit changer de Caisse d’affiliation mais ces démarches seront simplifiées et pourront désormais être effectuées directement en ligne notamment sur le site web service-public.fr. Les délais de transmission des dossiers devraient donc prendre, au plus, une dizaine de jours selon les prévisions des pouvoirs publics.

Les personnes étudiantes

A partir de la rentrée 2018-2019, les étudiants qui s'inscrivent pour la première fois dans un établissement d'enseignement supérieur restent affiliés à leur régime obligatoire d'Assurance maladie.

Quant à ceux qui sont déjà affiliés à un régime de Sécurité sociale étudiante, ils le conservent au titre de 2018-2019. Dans tous les cas, la démarche annuelle d'affiliation n'est plus nécessaire et la cotisation est supprimée.

À NOTER

Le régime de Sécurité sociale étudiante disparaîtra complètement au 31 août 2019. Les étudiants seront alors rattachés au Régime général de la Sécurité sociale.

Les personnes n’ayant pas d’activité professionnelle

Pour les chômeurs et les personnes sans activité, trois situations possibles :

  • Soit la personne a exercé auparavant une activité professionnelle et doit dans ce cas, être affiliée à la caisse d’Assurance maladie correspondant à son ancien statut
  • Soit la personne vit en couple, elle peut alors, si elle le souhaite, demander à titre personnel, à être affiliée au régime d’Assurance maladie de son conjoint, partenaire de Pacs ou concubin. Dans un souci de continuité des droits, la PUMa prévoit également le droit au maintien dans ce régime, en cas de séparation ou de divorce ultérieur à l’affiliation

Les personnes retraitées

Les retraités sont couverts par le régime obligatoire dont ils relèvent du fait de leurs pensions de retraite. 
Si le retraité exerce une activité professionnelle suffisante pour lui ouvrir droit à prestations dans le régime de l’activité concernée, il doit alors être affilié à ce régime d’Assurance maladie.

La prise en charge des assurés à titre personnel

La Protection universelle maladie comprend, pour toutes les personnes majeures travaillant ou résidant en France, le droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel. Désormais, les personnes majeures résidant en France, sans activité professionnelle, n’ont donc plus besoin d’être rattachées à un assuré pour bénéficier du remboursement par l’Assurance maladie de leur frais de santé.

La notion d’ayant droit majeur (au sens de la Sécurité sociale) disparait. Toute personne majeure doit donc être assurée à titre individuel dès sa majorité.

La personne est désormais identifiée sous son propre numéro : le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques (RNIPP) qui lui a été attribué à sa naissance par l'Institut national de la statistique et des études économiques si cette personne est née en France.

Si la personne est née à l’étranger, ce numéro d’identification lui est attribué par la Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés, sur la base des pièces d'identité et d'état civil qu'elle communique à l'occasion de sa première activité professionnelle en France ou de sa première démarche effectuée en vue du bénéfice d'une allocation ou prestation de Sécurité sociale.

Le recueil des pièces justificatives nécessaires à l'attribution d'un numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques s'effectue par l'intermédiaire de l'organisme de sécurité sociale de base auprès duquel sont effectuées les démarches en vue du bénéfice d'une prestation de Sécurité sociale. Celui-ci se charge des échanges nécessaires avec la Caisse nationale d’assurance vieillesse.

Un numéro d’identifiant d’attente est attribué.

À titre transitoire, les personnes majeures ayants-droit d’un assuré peuvent continuer à bénéficier de la prise en charge de leur frais de santé en tant qu’ayants-droit jusqu’au 31 décembre 2019.

Si elles le souhaitent, elles peuvent cependant demander leur affiliation en tant qu’assuré sur la base des critères de résidence.

Pour demander son affiliation, la personne doit remplir le formulaire Demande d'affiliation au régime général sur critère de résidence l’adresser, accompagné des justificatifs demandés, à sa caisse d'assurance maladie.

Le mineur de 16 ans ou plus peut demander à être couvert à titre personnel par l’Assurance maladie. Cette demande doit être effectuée auprès de l’organisme auprès duquel est affilié l’assuré dont il est l’ayant droit.

À NOTER

Le mineur de plus de 16 ans qui poursuit des études dans un établissement d’enseignement supérieur est automatiquement pris en charge pas la Sécurité sociale étudiante à titre personnel.

Les changements de situation personnelle n'auront donc plus d'incidence sur les droits des assurés sans activité professionnelle, ce qui garantit une plus grande autonomie. En effet, en cas de mariage, de séparation ou de veuvage, l'assuré continuera d'avoir des droits en propre, indépendamment de son conjoint ou ex-conjoint.

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