Dépendance : 10 questions à poser à votre assureur avant de souscrire

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Dépendance : 10 questions à poser à votre assureur avant de souscrire

Il est important de poser les bonnes questions à votre assureur avant de souscrire une assurance dépendance.

En effet, le prix de dépendance est lourd, il représente environ 1 800 € par mois à domicile et 2 300 € par mois en maison de retraite avec des pics supérieurs à 4 000 € en région parisienne.

8 % des plus de 60 ans sont considérés comme dépendants (c’est-à-dire bénéficiaires de l’Allocation pour l’autonomie) et 1 personne sur 5 de 85 ans est en perte d’autonomie.

Parallèlement, l’inquiétude des familles s’accroit à la hausse de l’espérance de vie. Beaucoup s’interrogent sur l’intérêt de se prémunir individuellement pour éviter à leurs proches de supporter un risque particulièrement lourd tant sur le plan financier que moral.

Elles se tournent alors vers les offres des assureurs, assez nombreuses sur le marché, chacune ayant ses propres caractéristiques.

Souscrire un contrat d’assurance dépendance peut avoir du sens à condition de bien comprendre la mécanique des contrats. Or celle-ci est loin d’être simple. Avant de vous engager, prenez le temps d’éclaircir les principaux points suivants avec les professionnels.

Quelle est la nature de mon contrat ?

Tous les contrats d'assurance dépendance ne sont pas de même nature. En effet, les organismes d’assurance proposent à titre individuel deux grandes typologies de contrats :

  • Les premiers sont des contrats de prévoyance pure dont la dépendance est la garantie principale. Ces contrats prévoient le versement d'une rente viagère et/ou d’un capital au moment de la survenance du risque. Les primes sont versées à fonds perdus.
  • Les seconds sont des contrats d’assurance-vie destinés à la constitution d’une épargne et qui intègrent, à titre accessoire, une couverture en cas de dépendance. Les versements ne sont pas effectués à fonds perdus. La garantie dépendance est financée par le biais des frais de gestion prélevés sur l’épargne.

Entre ces deux principales formules, les assureurs ont développé des approches mixtes.

Quels sont les critères retenus par l’assureur pour qualifier la dépendance ?

Tous les assureurs ne retiennent pas les mêmes critères pour définir les différents degrés de dépendance (totale, partielle ou encore légère). Il est donc important de connaître l'étendue de la couverture proposée par votre contrat.

Certains assureurs se contentent de définir la perte d’autonomie par référence aux Groupes Iso-Ressources de la Grille AGGIR. Cette approche est la plus simple et a le mérite de correspondre à la définition de la dépendance utilisée par les services sociaux notamment pour l’Allocation pour l’autonomie (APA).

D'autres vont utiliser les critères des Actes de la vie quotidienne (AVQ). Ils sont utilisés pour les contrats labellisés GAD Assurance Dépendance.

Mais attention, beaucoup de contrats se plaisent à croiser les deux référentiels – Grille AGGIR et AVQ – en rajoutant des tests psychotechniques et parfois des obligations diverses comme celle de séjourner en hôpital. Toutes les combinaisons sont possibles.

Il est donc essentiel de bien comprendre la façon dont l’assureur va définir votre état de dépendance et donc accepter ou non de faire jouer la garantie du contrat.

Plus les conditions et les croisements de critères seront nombreux, plus il sera difficile de faire jouer les garanties.
Le sujet est complexe. Prenez le temps de vous le faire expliquer par un professionnel.

Quelles sont les prestations du contrat de dépendance ?

Les prestations varient d'un contrat à un autre. Toutefois, votre contrat dépendance vous garantit nécessairement le versement d'une rente viagère, soit d'un capital. En complément, il peut proposer des options comme le versement :

  • D’un capital équipement (si l’assuré est en vie et devient dépendant)
  • D’un capital obsèques
  • D’un capital fracture
  • D’une garantie de remboursement des primes (si l’assuré décède avant d’être devenu dépendant)

L’éventail des combinaisons est large. Une garantie en capital peut s’avérer suffisante en cas de dépendance légère. En revanche, en cas de dépendance lourde, la rente viagère est plus protectrice.

Une bonne assurance dépendance suppose de bien ajuster les garanties par rapport à vos besoins :

  • Quelles sont mes ressources actuelles ?
  • De quels revenus complémentaires aurai-je besoin pour financer une maison de retraite ou une aide à domicile ?
  • Sera-t-il nécessaire d’effectuer des travaux d’aménagement dans mon habitation pour pouvoir rester chez moi ?

Un bon professionnel vous aidera à répondre à ces questions dans le cadre d’un bilan de prévoyance.

Autre point important : la rente assurée en cas de dépendance partielle correspond à un pourcentage de la rente assurée en cas de dépendance totale. Beaucoup de contrats prévoient que la rente de dépendance partielle soit équivalente à 50 % de la rente prévue pour la dépendance totale. Certains contrats ont un taux supérieur (65 % par exemple). Vérifiez bien ce taux à l’ouverture du contrat.

L’assureur peut-il modifier le montant des cotisations ?

L'assureur peut modifier le montant de vos cotisations en fonction de ses résultats de gestion. Ces changements de tarification ne sont pas connus à l’avance. Vous pouvez les refuser et résilier votre contrat ou demander, quand cela est possible, la mise en réduction des garanties de votre contrat d'assurance dépendance.

En outre, les cotisations des contrats dépendance sont revalorisées chaque année selon l’évolution d’un indice. Chaque assureur a ses règles d’indexation. Certains utilisent l’inflation, d’autres la valeur des points AGIRC-ARRCO, d’autres encore le Plafond de la Sécurité sociale.

Il est donc important de bien lire vos conditions générales car les tarifs ne sont pas figés à l’adhésion.

Mes garanties prennent-elles toujours effet immédiatement ?

Vos garanties ne prennent pas toujours effet immédiatement, sauf si l’état de dépendance résulte d’un accident. Sachez-le, les contrats de dépendance prévoient deux types de délais à ne pas confondre : un délai de carence et un délai de franchise.

Le délai de carence

Le délai de carence que l’on nomme aussi le délai d'attente correspond à la période qui s’étend entre la date de conclusion du contrat et la date de prise d’effet des garanties. Si vous devenez dépendant dans ce laps de temps, votre contrat sera annulé. L’assureur ne fera pas jouer sa garantie mais vous remboursera les primes que vous aurez versées, déduction faite des frais, sauf à ce que vous ayez fait une fausse déclaration.

Attention : ce délai d’attente est variable selon la nature de la perte d’autonomie.

  • En cas de dépendance fonctionnelle (dépendance physique), le délai d’attente est de l’ordre de 10 mois à 1 an.
  • En cas de dépendance psychique (maladie neurologique ou neurodégénérative), le délai grimpe souvent à 3 ans.

Lorsque l’état de dépendance de l’assuré résulte d’un accident, les garanties prennent normalement effet immédiatement, sous réserve du paiement de la 1ere prime.

Important : lorsque l’assuré souscrit de nouvelles garanties ou augmente ses couvertures (hausse de la rente garantie par exemple), un nouveau délai d’attente commence à courir.

Le délai de franchise

Le délai de franchise joue à partir du moment où l’état de dépendance est reconnu par le médecin de l’assureur.

Il s’agit du délai que l’assureur s’accorde pour payer les prestations. Il est en général fixé à 3 mois.

EXEMPLE

Vous êtes reconnu dépendant le 1er avril. L’assureur commencera à payer la prestation (rente ou capital) à compter du 1er juillet.

Quels sont les exclusions de garanties du contrat d'assurance dépendance ?

Comme pour tout contrat d’assurance, les contrats d'assurance dépendance comportent des exclusions de garanties qui figurent dans leurs conditions générales. On y trouve des exclusions classiques comme les conséquences de la dépendance issue :

  • Du fait volontaire ou intentionnel de l’assuré
  • D’une tentative de suicide
  • D’usage de drogues ou d’alcoolisme
  • De la guerre ou d’émeutes, de rixes, d’actes de terrorisme (sauf cas de légitime défense)
  • De certaines activités sportives (à bien lire)
  • D’un risque nucléaire

Les exclusions peuvent être plus précises. Certaines polices d’assurance rejettent, par exemple, les prises en charge pour les assurés :

  • Exclus du ticket modérateur pour raison sociale ou médicale
  • Souffrant d’une affection de longue durée (ALD)
  • Titulaires d’une rente d’invalidité ou en incapacité de travail
  • Bénéficiant d’une pension vieillesse pour inaptitude.

Il est important de bien lire les conditions générales du contrat de dépendance et de se faire aider d’un professionnel pour comprendre l’ensemble des exclusions.

Quelles sont les garanties d’assistance ?

Les contrats de dépendance peuvent proposer des garanties d'assistance. L’éventail des services proposés est plus ou moins large selon les contrats.
Beaucoup d’assurés ainsi que leurs familles ignorent qu’ils disposent de services d’assistance et d’aides à la personne dans leur contrat de dépendance.

Faites-vous expliquer l’étendue des services possibles pour recenser ceux qui seront gratuits à l’utilisation et ceux qui seront payants. Demandez aussi quel est le coût des garanties d’assistance dans le montant de votre prime globale et s’il s’agit de couvertures optionnelles ou obligatoires.

Quels sont les soutiens aux aidants ?

Les contrats d'assurance dépendance, en proposant des services et options qui lui facilitent le travail, s'érigent en véritables instruments de soutien à l'aidant.

Pour appel, un « aidant » est une personne qui, comme son nom l’indique, aide une personne en état de dépendance. Dans les contrats, l’aidant peut être :

  • La personne qui assiste l’assuré du contrat de dépendance
  • L’assuré lui-même du contrat de dépendance qui aide un parent ou son conjoint lorsque celui-ci devient dépendant

Comme pour l’assistance, étudiez bien les services qui sont pris en charge par l’assureur et ceux qui seront à la charge de l’assuré ou de l’aidant lorsque qu’ils seront utilisés. Lisez bien aussi le degré de dépendance exigé par l’assureur pour que l’assuré, aidant, puisse faire jouer les garanties.

Comment évoluent et cessent mes garanties dépendance ?

Les contrats dépendance permettent de modifier les garanties souscrites :

  • Les augmenter ou les baisser
  • Souscrire ou faire cesser des garanties optionnelles (capital décès, capital fracture, capital équipement,…)

Ces modifications ne peuvent pas intervenir à tout moment. L’assureur impose des délais à connaître.

Toujours sur ce chapitre, prenez soin de bien avoir en tête le mode de revalorisation des rentes.

Mais surtout, interrogez votre assureur sur le sort de votre contrat en cas de non-paiement des primes. La majorité des contrats de dépendance impose que l’assuré ait versé ses cotisations pendant plusieurs années pour que son contrat d'assurance dépendance puisse être « mis en réduction ». La mise en réduction signifie que le contrat d'assurance dépendance continue d’exister mais que les garanties sont diminuées. Les délais obligatoires de paiement des primes varient, souvent les assureurs imposent un délai de 8 ans, parfois 5 ans.

Enfin, regardez bien la date de fin des garanties. Si les rentes viagères en cas de dépendance s’achèvent avec le décès de l’assuré, les couvertures optionnelles en capital cessent à partir d’un certain âge (85 ans par exemple).

Quelle est l’étendue territoriale de la garantie ?

L'étendue territoriale des garanties est un critère à prendre en compte lorsque l'assuré souscrit un contrat d'assurance dépendance. En effet, les garanties du contrat ne sont pas accordées partout. Elles le sont en France métropolitaine, en général dans la principauté de Monaco mais pas forcément dans les départements d’outre-mer.

En cas de dépendance survenant à l’étranger, les contrats sont aussi à « géographie variable » lorsqu’il s’agit d’effectuer l’expertise médicale : certains réclament que cette expertise soit réalisée en France ou dans les DOM, d’autres sont plus souples et admettent qu’elle puisse être réalisée dans un pays de l’Union européenne par un médecin expert reconnu par l’assureur.

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