Dépendance : 10 questions à poser à votre assureur avant de souscrire

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Dépendance : 10 questions à poser à votre assureur avant de souscrire

Environ 1 800 € par mois à domicile et 2 300 € par mois en maison de retraite mais avec des pics supérieurs à 4 000 € en région parisienne, le prix de la dépendance est lourd.

Bonne nouvelle cependant, tout le monde ne finira pas dépendant. Les études montrent que la majorité des personnes âgées vieillissent dans de bonnes conditions d’autonomie.
Seuls 8 % des plus de 60 ans sont considérés comme dépendants (c’est-à-dire bénéficiaires de l’Allocation pour l’autonomie) et à 85 ans, seulement 1 personne sur 5 est en perte d’autonomie.

Pour autant, l’inquiétude des familles s’accroit parallèlement à la hausse de l’espérance de vie. Beaucoup s’interrogent sur l’intérêt de se prémunir individuellement pour éviter à leurs proches de supporter un risque particulièrement lourd tant sur le plan financier que moral.

Elles se tournent alors vers les offres des assureurs, assez nombreuses sur le marché, chacune ayant ses propres caractéristiques.
Souscrire un contrat d’assurance dépendance peut avoir du sens à condition de bien comprendre la mécanique des contrats. Or celle-ci est loin d’être simple. Avant de vous engager, prenez le temps d’éclaircir les principaux points suivants avec les professionnels.

Quelle est la nature de mon contrat ?

Les organismes d’assurances proposent à titre individuel deux grandes typologies de contrats :

  • Les premiers sont des contrats de prévoyance à fonds perdus dont la dépendance est la garantie principale. Ces contrats prévoient le versement d'une rente viagère et/ou d’un capital au moment de la survenance du risque.
  • Les seconds sont des contrats d’assurance-vie destinés à la constitution d’une épargne et qui intègrent, à titre accessoire, une couverture en cas de dépendance. Les versements ne sont pas effectués à fonds perdus. La garantie dépendance est financée par le biais des frais de gestion prélevés sur l’épargne.

Entre ces deux principales formules, les assureurs ont développé des approches mixtes.

Attention aux critères retenus par l’assureur pour qualifier la dépendance

Quel est le degré de dépendance couvert par votre contrat ? Dépendance totale, dépendance partielle, dépendance légère ? Tous les contrats n’ont pas les mêmes critères pour définir les degrés de dépendance.

Une première famille de contrats se contente de définir la perte d’autonomie par référence aux Groupes Iso-Ressources de la Grille AGGIR. Cette approche est la plus simple et à le mérite de correspondre à la définition de la dépendance utilisée par les services sociaux notamment pour l’Allocation pour l’autonomie.

Une autre famille de contrats va utiliser les critères des Actes de la vie quotidienne (AVQ). Ils sont utilisés pour les contrats labellisés GAD Assurance Dépendance.

Pour en savoir plus

Quel est le montant de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) ?

Allocation personnalisée d'autonomie (APA) : qu'est-ce que la grille AGGIR ?

Mais attention, beaucoup de contrats se plaisent à croiser les deux référentiels – Grille AGGIR et AVQ – en rajoutant des tests psychotechniques et parfois des obligations diverses comme celle de séjourner en hôpital. Toutes les combinaisons sont possibles.

Il est donc essentiel de bien comprendre la façon dont l’assureur va définir votre état de dépendance et donc accepter ou non de faire jouer la garantie du contrat.

Plus les conditions et les croisements de critères seront nombreux, plus il sera difficile de faire jouer les garanties.
Le sujet est complexe. Prenez le temps de vous le faire expliquer par un professionnel.

Pour en savoir plus : Assurance dépendance, quels sont les critères utilisées par les assureurs ?

Quelles sont les prestations du contrat de dépendance ?

Votre contrat dépendance vous garantit soit une rente viagère, soit un capital. En complément, il peut  proposer des options comme le versement :

  • D’un capital équipement (si l’assuré est en vie et devient dépendant)
  • D’un capital obsèques
  • D’un capital fracture
  • D’une garantie de remboursement des primes (si l’assuré décède avant d’être devenu dépendant)

L’éventail des combinaisons est large. Une garantie en capital peut s’avérer suffisante en cas de dépendance légère. En revanche, en cas de dépendance lourde, la rente viagère est plus protectrice.

Une bonne assurance dépendance suppose de bien ajuster les garanties par rapport à vos besoins :

  • Quelles sont mes ressources actuelles ?
  • De quels revenus complémentaires aurai-je besoin pour financer une maison de retraite ou une aide à domicile ?
  • Sera-t-il nécessaire d’effectuer des travaux d’aménagement dans mon habitation pour pouvoir rester chez moi ?

Un bon professionnel vous aidera à répondre à ces questions dans le cadre d’un bilan de prévoyance.

Autre point important : la rente assurée en cas de dépendance partielle correspond à un pourcentage de la rente assurée en cas de dépendance totale. Beaucoup de contrats prévoient que la rente de dépendance partielle soit équivalente à 50 % de la rente prévue pour la dépendance totale. Certains contrats ont un taux supérieur (65 % par exemple). Vérifiez bien ce taux à l’ouverture du contrat.

Lire : Quelles sont les prestations proposées par les contrats de dépendance ?

L’assureur peut-il modifier le montant des cotisations ?

Lisez bien vos conditions générales, et vous verrez que les tarifs ne sont pas figés à l’adhésion.

Tout d’abord, les cotisations des contrats dépendance sont revalorisées chaque année selon l’évolution d’un indice. Chaque assureur a ses règles d’indexation. Certains utilisent l’inflation, d’autres la valeur des points AGIRC-ARRCO, d’autres encore le Plafond de la Sécurité sociale.

Mais le plus important concerne la possibilité que se réserve l’assureur de faire évoluer vos cotisations, en fonction de ses résultats de gestion. Ces changements de tarification ne sont pas connus à l’avance. Vous pouvez les refuser et résilier votre contrat ou demander, quand cela est possible, la mise en réduction des garanties de votre contrat d'assurance dépendance.

Mes garanties prennent-elles toujours effet immédiatement ?

La réponse est non, sauf si l’état de dépendance résulte d’un accident. Sachez-le, les contrats de dépendance prévoient deux types de délais à ne pas confondre : un délai d’attente et un délai de franchise.

Le délai d’attente

Le délai d’attente que l’on nomme aussi le délai de carence correspond à la période qui s’étend entre la date de conclusion du contrat et la date de prise d’effet des garanties. Si vous devenez dépendant dans ce laps de temps, votre contrat sera annulé. L’assureur ne fera pas jouer sa garantie mais vous remboursera les primes que vous aurez versées, déduction faite des frais.

Attention : ce délai d’attente est variable selon la nature de la perte d’autonomie.

  • En cas de dépendance fonctionnelle (dépendance physique), le délai d’attente est de l’ordre de 10 mois à 1 an.
  • En cas de dépendance psychique (maladie neurologique ou neurodégénérative), le délai grimpe souvent à 3 ans.

Important : lorsque l’assuré souscrit de nouvelles garanties ou augmente ses couvertures (hausse de la rente garantie par exemple), un nouveau délai d’attente commence à courir.

Le délai de franchise

Le délai de franchise joue à partir du moment où l’état de dépendance est reconnu par le médecin de l’assureur.

Il s’agit du délai que l’assureur s’accorde pour payer les prestations. Il est en général fixé à 3 mois.

Exemple : vous êtes reconnus dépendant le 1er avril. L’assureur commencera à payer la prestation (rente ou capital) à compter du 1er juillet.

Quels sont les exclusions de garanties du contrat d'assurance dépendance ?

Comme pour tout contrat d’assurance, vous êtes invités à lire le chapitre des conditions générales consacré aux exclusions de garanties. La liste peut être longue. Soyez attentif aux exclusions portant sur un état de dépendance consécutif à la pratique d’un sport, de l’alcool ou d’un antécédent médical.

Lire : Quels sont les délais et les exclusions de garanties ?

Quelles sont les garanties d’assistance ?

Les contrats de dépendance veulent se démarquer au travers de leurs plateformes d’assistance mises à la disposition des clients. L’éventail des services proposés est plus ou moins large selon les contrats.
Beaucoup d’assurés ainsi que leurs familles ignorent qu’ils disposent de services d’assistance et d’aides à la personne dans leur contrat de dépendance.

Faites-vous expliquer l’étendu des services possibles pour recenser ceux qui seront gratuits à l’utilisation et ceux qui seront payants. Demandez aussi quel est le coût des garanties d’assistance dans le montant de votre prime globale et s’il s’agit de couvertures optionnelles ou obligatoires.

Quels sont les soutiens aux aidants ?

Un « aidant » est une personne qui, comme son nom l’indique, aide une personne en état de dépendance. Dans les contrats, l’aidant peut être :

  • La personne qui assiste l’assuré du contrat de dépendance
  • L’assuré lui-même du contrat de dépendance qui aide un parent ou son conjoint lorsque celui-ci devient dépendant

Comme pour l’assistance, étudiez bien les services qui sont pris en charge par l’assureur et ceux qui seront à la charge de l’assuré ou de l’aidant lorsque qu’ils seront utilisés. Lisez bien aussi le degré de dépendance exigé par l’assureur pour que l’assuré, aidant, puisse faire jouer les garanties.

Comment évoluent et cessent mes garanties dépendance ?

Les contrats dépendance permettent de modifier les garanties pour :

  • Les augmenter ou les baisser
  • Souscrire ou faire cesser des garanties optionnelles (capital décès, capital fracture, capital équipement,…)

Ces modifications ne peuvent pas intervenir à tout moment. L’assureur impose des délais à connaître.

Toujours sur ce chapitre, prenez soin de bien avoir en tête le mode de revalorisation des rentes.

Mais surtout, interrogez votre assureur sur le sort de votre contrat en cas de non-paiement des primes. La majorité des contrats de dépendance impose que l’assuré ait versé ses cotisations pendant plusieurs années pour que son contrat d'assurance dépendance puisse être « mis en réduction ». La mise en réduction signifie que le contrat d'assurance dépendance continue d’exister mais que les garanties sont diminuées. Les délais obligatoires de paiement des primes varient, souvent les assureurs imposent un délai de 8 ans, parfois 5 ans.

Enfin, regardez bien la date de fin des garanties. Si les rentes viagères en cas de dépendance s’achèvent avec le décès de l’assuré, les couvertures optionnelles en capital cessent à partir d’un certain âge (85 ans par exemple).

Quelle est l’étendue territoriale de la garantie ?

Les garanties du contrat dépendance ne sont pas accordées partout. Elles le sont en France métropolitaine, en général dans la principauté de Monaco mais pas forcément dans les départements d’outre-mer.

En cas de dépendance survenant à l’étranger, les contrats sont aussi à « géographie variables » lorsqu’il s’agit d’effectuer l’expertise médicale : certains réclament que cette expertise soit réalisée en France ou dans les DOM, d’autres sont plus souples et admettent qu’elle puisse être faite dans un pays de l’union européenne par un médecin expert reconnu par l’assureur.

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