Complémentaire santé d’entreprise : tout savoir sur les dispenses d’adhesion des salariés

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Complémentaire santé d’entreprise : tout savoir sur les dispenses d’adhesion des salariés

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés du secteur privé doivent être couverts par une complémentaire santé collective. A cette date, la loi impose à tous les employeurs d’avoir souscrit et proposer une mutuelle santé collective  à l’ensemble de leur personnel, à l’exception des stagiaires. Cette assurance doit proposer un niveau de garantie minimum que l’on appelle panier de soins

Les salariés sont, en principe, obligés d’adhérer à la complémentaire santé mise en place par leur employeur. Pour ceux qui n’ont aucune couverture santé, cela représente sans doute un avantage. Pour les autres en revanche, qui disposent déjà d’une assurance santé à titre individuel ou sont assurés par la mutuelle santé de leur conjoint ou de leurs parents, en tant qu’ayants droit, rien ne prouve que l’opération est gagnante.

En effet, la complémentaire santé collective négociée par leur employeur peut se révéler moins intéressante par rapport à leur mutuelle santé actuelle(par exemple délivrer des remboursements moins élevés).

Si vous êtes salariés, vous pouvez être contraints d’abandonner votre couverture santé individuelle pour adhérer à celle de votre employeur, à moins de pouvoir faire valoir une des facultés de dispense d’adhésion.
Depuis le décret du 30 décembre 2015, la majorité de ces dispenses sont de droit. 

Avant d’adhérer les yeux fermés à la complémentaire santé de votre employeur, prenez donc le temps d’étudier votre situation en vous posant les bonnes questions.

La complémentaire santé d’entreprise a été mise en place par décision unilatérale de votre employeur

Vous êtiez salarié, déjà présent dans l’entreprise à la date de mise en place du régime de couverture santé. Si ce dernier a été mis en place par Décision unilatérale de l’employeur (et non par accord collectif ou référendum), vous êtiez en droit de refuser l’adhésion, si vous aviez une cotisation à votre charge.

Normalement, si votre employeur avait décidé de prendre à sa charge 100 % de la cotisation santévous ne pouviez cependant pas refuser d'adhérer au contrat santé collectif souscrit par ce dernier. 

Le régime mis en place par votre employeur pouvait aussi prévoir un cas de dispense qui vous autorisait à refuser l'adhésion à la couverture collective même si la cotisation était prise en charge à 100 % par l’entreprise.

Si l’employeur décide ultérieurement, toujours par Décision unilatérale, de mettre à la charge des salariés une partie de la cotisation santé, alors qu’il prenait jusque là en charge la totalité des cotisations, vous pouvez refuser ce prélèvement sur vos salaires et de ce fait ne plus adhérer à la complémentaire santé collective de votre entreprise.

Vous êtes salarié ou apprenti titulaire d’un CDD ou d’un contrat de mission

Trois cas de figure se présentent selon que votre contrat de travail est :

  • Inférieur à 3 mois
  • Inférieur à 12 mois
  • Égal ou supérieur à 12 mois

Votre contrat de travail est inférieur à 3 mois

Si vous disposez déjà d'une complémentaire santé « responsable » et que la durée de la couverture santé collective et obligatoire mise en place dans votre entreprise est inférieure à 3 mois, vous pouvez refuser d’y adhérer.

Dans cette hypothèse, vous pouvez également, sous conditions,  bénéficier du « versement santé » de votre employeur vous permettant de financer en partie de votre complémentaire santé.

Votre contrat de travail est inférieur à 12 mois et supérieur à 3 mois

Vous pouvez refuser d’adhérer à la complémentaire santé de l’entreprise, même si vous n’avez pas de couverture santé individuelle, à condition que ce cas de dispense soit prévu par le régime de couverture santé de l’entreprise.

Votre contrat de travail est supérieur ou égal à 12 mois

Vous pouvez être dispensé d’adhérer à la complémentaire santé souscrite par votre employeur à la double condition suivante :

  • Le cas de dispense doit être prévu dans le régime de couverture santé de l’entreprise
  • Vous devez bénéficier d'une couverture individuelle santé

Vous devez fournir à l’employeur tout document attestant de cette couverture.

Vous êtes salarié à temps partiel ou apprenti

Vous pouvez bénéficier d’une dispense d’adhésion à la complémentaire santé et prévoyance de l’entreprise si votre adhésion vous conduit à acquitter une cotisation au moins égale à 10 % de votre rémunération brute.

Cette dispense doit être prévue dans le régime d'assurance santé de l'entreprise.

Exemple :

Madame Michel est salariée à temps partiel. Elle perçoit 750 € brut par mois. 

L’entreprise pour laquelle elle travaille a mis en place un régime prévoyance-santé complémentaire.

Le montant de la cotisation à la charge de Madame Michel s’élève à 80 € par mois, ce qui représente plus de 10 % de sa rémunération brute.

Madame Michel peut refuser l’adhésion à la mutuelle santé de son entreprise, à condition que la dispense soit prévue.

Le seuil des 10 % de la rémunération brute est apprécié, non pas par garantie, mais en tenant compte de l’ensemble des garanties de protection sociale complémentaire instituées à titre obligatoire dans l’entreprise. Il faut donc cumuler la part prélevée sur votre salaire pour participer à votre couverture santé, celle éventuellement prélevée pour participer à un régime de prévoyance complémentaire (risque incapacité de travail, invaliditédécèsdépendance), voir la part de cotisation salariale à un régime obligatoire de retraite supplémentaire en entreprise.

Le salarié à temps partiel de moins de 15 heures par semaine peut, en tant que « salarié précaire »,  bénéficier, sous conditions, du « versement santé ».

Vous êtes bénéficiaire de la CMU-C ou de l’ACS 

Vous êtes bénéficiaires de la  Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide à la complémentaire santé (ACS) : depuis le 1er janvier 2016, vous pouvez être dispensés, de plein droit, d’adhérer à la complémentaire santé de votre entreprise.

Cette dispense cesse lorsque vous ne bénéficiez plus de la CMU-C ou de l’ACS.

Pour savoir si vous avez droit à l’ACS, voir notre simulateur.

Vous êtes déjà couvert par une complémentaire santé individuelle

Si vous disposez déjà d’une assurance individuelle de frais de santé au moment de votre embauche, vous pouvez refuser d’adhérer à la complémentaire santé de votre entreprise.

Cette dispense est temporaire. Elle cesse à la date d'échéance annuelle de votre contrat santé individuel.

Votre conjoint est-salarié dans une autre entreprise

Vous êtes salarié et votre conjoint aussi. 

En principe, l’obligation de couverture complémentaire en santé concerne uniquement les salariés de l’entreprise. Toutefois, le régime peut prévoir d’étendre les garanties santé à la famille du salarié en précisant si leur affiliation est obligatoire ou facultative.

Plusieurs cas de figure sont possibles :

Votre régime et celui de votre conjoint sont à adhésions facultatives pour les membres de la famille

Votre contrat collectif santé d'entreprise et celui de votre conjoint prévoient une adhésion facultative des membres de la famille (ayants-droit).

Dans cette hypothèse, vous devez chacun adhérer à la complémentaire santé de votre propre entreprise. Vos enfants peuvent être rattachés à l’une ou l’autre, ou aux deux complémentaires santé si cela est intéressant, selon votre choix.

Si ces contrats sont tarifés en prime unique et qu'il n'y a donc pas de surcoût à maintenir la double couverture des enfants. En revanche, si ces contrats sont tarifés en isolé ou famille, choisir l'un ou l'autre des contrats vous permet d'éviter (ou vous et votre conjoint) de payer inutilement un tarif famille.

Votre régime et celui de votre conjoint sont à adhésions obligatoires pour les membres de la famille

Lors de votre embauche, vous pouvez adhérer au choix soit à la complémentaire santé de votre entreprise, soit à celle de votre conjoint. 

Vous bénéficiez, de plein droit, d’une dispense d’adhésion.

Vous devez alors présenter une demande de dispense d'adhésion à l’employeur de votre conjoint ou à votre employeur, pour vous et pour vos enfants, selon l’option retenue.

Votre régime est à adhésion facultative pour les membres de la famille alors que celui de votre conjoint est à adhésion obligatoire

Le régime de votre conjoint est à adhésion obligatoire pour la famille alors que le vôtre est à adhésion facultative. Votre conjoint sera obligé d’être affilié à la complémentaire santé de son entreprise. Vos enfants sont aussi rattachés à la complémentaire santé de votre conjoint puisque celle-ci est obligatoire pour les ayants-droit.

Pour ce qui vous concerne, 2 possibilités vous sont offertes, à l'embauche :

  • Soit adhérer au contrat santé de votre entreprise 
  • Soit adhérer au contrat de votre conjoint en présentant à votre employeur une déclaration de dispense 

Exemple :

L’entreprise de Monsieur Henri met en place une complémentaire santé obligatoire pour lui et sa famille (ayants droit).
L’entreprise de Madame Henri, son épouse, met aussi en place une complémentaire santé obligatoire pour elle mais facultative pour ses ayants droit.

Dans cette hypothèse, lors de son embauche, Madame Henri peut :

  • Refuser d’adhérer au contrat de complémentaire santé de son entreprise et adhérer à celui-ci de son conjoint salarié. Elle devra alors présenter à son employeur les justificatifs nécessaires à sa dispense (attestation de couverture à titre obligatoire par l’entreprise de son conjoint)

OU

  • Adhérer à la complémentaire santé de son employeur et invoquer une dispense d’adhésion au régime de son époux en apportant les justificatifs nécessaires à l'employeur de son conjoint (attestation de couverture obligatoire par son entreprise).

Monsieur Henri, lui, est obligé d’adhérer à la complémentaire santé souscrite par son employeur puisque celle de son épouse ne prévoit l’adhésion des ayants droit qu’à titre facultatif. Les enfants sont aussi rattachés à la mutuelle de Monsieur Henri qui est obligatoire pour les ayants droit.

Si votre contrat de complémentaire santé d’entreprise ne vous couvre qu’au niveau du panier de soins, il peut être intéressant d’adhérer également à la complémentaire santé de votre conjoint si celle-ci est plus avantageuse.

Votre conjoint est fonctionnaire

Votre conjoint est fonctionnaire. Depuis le 1er janvier 2016, lors de votre embauchevous pouvez, de plein droit, être dispensé d’adhérer à la complémentaire santé collective souscrite par votre employeur à conditions que :

  • Votre conjoint fonctionnaire ait adhéré à une mutuelle de la fonction publique, c’est à dire une mutuelle ouvrant droit au versement d’une participation financière de son employeur public 
  • Vous soyez couvert par la mutuelle de la fonction publique de votre conjoint en tant qu’ayant-droit

Si la complémentaire santé souscrite par votre employeur prévoit l’adhésion obligatoire des ayants-droit, il est possible que votre conjoint fonctionnaire soit obligé d’adhérer à votre contrat de complémentaire santé d’entreprise, à moins qu'il ait adhéré à un contrat santé ouvrant droit au versement d'une participation financière de son employeur public.

Votre conjoint est travailleur indépendant 

Votre conjoint est Travailleur non-salarié (TNS) et a souscrit un contrat de santé « Madelin » couvrant toute la famille.

Lors de votre embauche, vous pouvez refuser d’adhérer au contrat de complémentaire santé collectif souscrit par votre employeur. 

Votre conjoint relève d’un régime spécial 

Des conditions spécifiques sont prévues si votre conjoint :

Pour aller plus loin : Salarié avec conjoint sous régime spécial : puis-je adhérer à sa mutuelle santé ?

 

© Monika Wisniewska - fotolia.com

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