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Mutuelle et complémentaire santé individuelle

Mon contrat santé est-il un contrat responsable ?

Personnes concernées : Agriculteur, Artisan-Commerçant, Auto-entrepreneur, Dirigeant non-salarié, Dirigeant salarié, Etudiant, Fonctionnaire, Libéral, Retraité, Salarié, Sans activité

Une  complémentaire santé est un contrat d’assurance intervenant en complément ou supplément de l’Assurance maladie afin de diminuer le reste à chargede l’assuré. 

Un contrat responsable est une complémentaire santé respectant un cahier des charges fixé par décret. Ce cahier des charges détermine des minimums de garanties ainsi que des plafonds de couvertures applicables à certains postes de soins et aux dépassements d’honoraires

Aujourd'hui, la plupart des contrats santé proposés par les organismes assureurs sont des contrats de complémentaires santé responsables

Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?

Un contrat responsable est une complémentaire santé qui favorise le respect, par les patients, du parcours de soins coordonnés.

Pour être responsable, un contrat de complémentaire santé doit respecter un cahier des charges comprenant des garanties planchers (minimales) ainsi que des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins (optique, dentaire, etc.).

Ce cahier des charges a été modifié récemment et s’applique aux contrats de complémentaire santé responsables souscrits ou renouvelés depuis le 1er avril 2015.

Dans l’hypothèse où l’adhésion à la mutuelle ne requiert aucun questionnaire médical, le contrat sera également qualifié de  « solidaire ». 

Le cahier des charges des contrats responsables

Un contrat de complémentaire santé responsable doit obligatoirement prendre en charge :

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur doit être pris en charge dans son intégralité sur l’ensemble des dépenses de santé remboursées par l’Assurance maladie. Sont compris dans ce périmètre :  

  • Les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé y compris ceux relatifs à la prévention
  • Les soins dentaires y compris les soins prothétiques dentaires et d’orthopédie dentofaciale 

La prise en charge minimale des soins dentaires par la mutuelle santé en entreprise est supérieure. Le remboursement de la mutuelle santé collective doit alors se faire à hauteur de 125 % de la BRSS et non de 100 %.

Par exception, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas obligatoire pour :

  • Les médicaments remboursés à hauteur de 35 % ou 15 % par l’Assurance maladie (médicaments dits à service médical faible ou modéré)  
  • Les médicaments homéopathiques  
  • Les cures thermales  

Un contrat complémentaire santé responsable ne prend jamais en charge : 

Le forfait journalier hospitalier

La complémentaire santé responsable doit rembourser, sans limitation de durée, le forfait journalier hospitalier. Ce forfait correspondant aux frais d'hébergement (chambre et repas) non pris en charge par l’Assurance maladie.

Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé. Le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux, par exemple les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD), est exclu. 

Les frais d'optique

La complémentaire santé responsable peut prévoir la couverture des frais d’optique au tarif de base de la Sécurité sociale ou au-delà.

La couverture des frais d’optique au plafond de remboursement de la Sécurité sociale

Le contrat complémentaire santé responsable peut limiter la prise en charge des frais d'optique à hauteur des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale. Dans ce cas, le contrat de mutuelle santé doit effectuer le remboursement du ticket modérateur dans sa totalité et de manière systématique.

La couverture des frais d’optique au-delà du plafond de remboursement de la Sécurité sociale

La mutuelle santé responsable peut prévoir le remboursement des frais d’optique au-delà du tarif de responsabilité. 

Dans cette hypothèse le contrat de complémentaire santé responsable doit prévoir les planchers et plafonds suivants : 

Dans cette hypothèse le contrat responsable doit prévoir les planchers et plafonds suivants : 

 

Remboursement minimum en euros (ticket modérateur compris) 

Remboursement maximum en euros (ticket modérateur compris) 

Verres simples + monture 

50 € 

470 € 

Verres complexes + monture 

200 € 

750 € 

Verres très complexes + monture 

200 € 

850 € 

Verre simple + Verre complexe + monture 

125 € 

610 € 

Verre simple + Verre très complexe + monture 

125 € 

660 € 

Verre complexe + Verre très complexe + monture 

200 € 

800 €

Pour l’application des maxima mentionnés ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l’équipement est limitée à 150 euros.

Cette prise en charge est limitée à : 

  • 2 ans par assuré et par équipement (1 paire de lunettes, monture + verres tous les deux ans)
  • 1 an pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue du patient (constaté par certificat médical).  

La prise en charge des frais d'optique dans le cadre d'un contrat santé en entreprise comporte aussi des forfaits de remboursements venant compléter les minimas définis ci-dessus. 

Les dépassements d'honoraires

L’assurance maladie complémentaire « responsable » peut prévoir la prise en charge de certains ou de l’ensemble des dépassements d’honoraires.  

Cette prise en charge est plafonnée et diffère selon que le médecin adhère ou non à l'OPTAM (ex-Contrat d’accès aux soins).

Médecins non-adhérents à l'OPTAM

Le contrat de complémentaire santé responsable peut proposer la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non-adhérents à l'OPTAM.

Cette prise en charge est nécessairement plafonnée : elle ne peut excéder 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale en 2017.

Ces limites s’appliquent : 

Un contrat santé responsable ne peut pas couvrir uniquement la prise charge des dépassements d’honoraires des médecins mentionnés ci-dessus, c’est-à-dire non adhérant au contrat d’accès aux soins.

Médecins adhérents à l'OPTAM

Une mutuelle santé responsable peut prendre en charge, sans limite, les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés secteur 2 ayant adhéré à l'OPTAM.

La prise en charge des dépassements d’honoraires pour les actes effectués par un médecin non adhérent à l'OPTAM est inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif de l'OPTAM.  

Cette différence de prise en charge doit être au moins égale à 20 % du tarif de base de la prestation.

 

Pour aller plus loin :

Pourquoi souscrire une mutuelle santé ?

Peut-on avoir plusieurs complémentaires santé ?

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